پزشکان تغییرات جدید در دستوالعمل های انجمن دیابت آمریکا در سال 2017

تغییرات جدید در دستوالعمل های انجمن دیابت آمریکا در سال 2017

تغییرات جدید در دستوالعمل های انجمن دیابت آمریکا در سال 2017

همه ساله انجمن دیابت امریکا تغییرات مربوط به درمان بیماری دیابت را در ژانویه منتشر می کند.اگر چه در اغلب موارد همان دستورالعمل های سال قبل تکرار می شود ولی همواره تغییرات جدیدی داده می شود.

همه ساله انجمن دیابت امریکا تغییرات  مربوط به درمان بیماری دیابت  را در ژانویه منتشر می کند.اگر چه در اغلب موارد همان دستورالعمل های سال قبل تکرار می شود ولی همواره تغییرات جدیدی داده می شود. در این مقاله تغییرات جدید مربوط به  سال 2017 مورد بحث قرار می گیرد. این تغییرات شامل توصیه های مربوط به ارزیابی ، غربالگری و درمان پیش دیابت، کاهش قند خون (هیپوگلیسمی) و حاملگی است . همچنین تغییراتی در مورد نام گذاری و انواع دیابت به وجود آمده است که مورد بحث قرار خواهد گرفت.
1- تغییرات مربوط به ارزیابی دیابت، شیوه زندگی و مراقبت های اجتماعی روانی
  • شیوه زندگی: در این قسمت اهداف تغذیه درمانی، وزن، فعالیت فیزیکی ، مراقبت های اجتماعی روانی و خواب مورد بحث قرار میگیرد. برای تمام بیماران مبتلا به دیابت برنامه های آموزش خود درمانی دیابت (DSME) و برنامه ی حمایت از خوددرمانی در بیماری دیابت (DSMS) در طول زندگی توصیه می شود. زمان اجرا این برنامه ها عبارت است از:بدو تشخیص، زمان ارزیابی سالیانه برای تشخیص نیازها ، زمان وقوع تغییرات در سلامت فرد و ارجاع فرد مبتلا از یک کلینیک دیابت به کلینیک دیگر است. براساس شواهد جدید توصیه می شود اگر فرد مبتلا به دیابت مجبور به نشستن برای مدت طولانی باشد، حداقل هر 30 دقیقه یک بار به مدت کوتاه فعالیت فیزیکی مانند راه رفتن را انجام دهد.
  • مراقبت اجتماعی روانی: براساس توصیه های انجمن دیابت آمریکا در مواجه با بیماران مبتلا به دیابت باید بیمارهای روحی و روانی ( افسردگی، اضطراب و اختلالات دو قطبی) مورد ارزیابی و توجه قرار بگیرد و توصیه شده است در موار زیر فرد مبتلا به دیابت به متخصص روانپزشک و روانشناس ارجاع شود.
1- اگر علی رغم آموزش های لازم نتواند مراقبت از خود را انجام دهد.
2- اگر در فرد مبتلا به دیابت شواهد لازم برای تشخیص افسردگی وجود داشته باشد.
3- اگر علائمی به نفع اختلالات تغذیه ای و یا الگوهای غیر صحیح در تغذیه وجود داشته باشد.
4- اگر دلایلی وجود داشته باشد که ثابت کند بیمار انسولین یا داروی خواکی را برای کاهش وزن قطع می کند.
5- اگر شواهدی مبنی بر اضطراب یا ترس از افت قند خون (هیپوگلیسمی) وجود داشته باشد.
6- اگر شواهد کافی برای وجود بیماری ذهنی در فرد وجود داشته باشد.
7- اگر اختلال در روابط خانوادگی فرد مبتلا منجر به بستری شدن های مکرر به علت کتواسیدوز دیابتی شود.
8- اگر شواهد کافی برای اختللات شناختی در فرد وجود داشته باشد.
9- اگر شواهدی برای کاهش توانایی فرد در مراقبت از خود در طول زمان به وجود آید.
10- قبل از انجام جراحی برای درمان دیابت و همچنین بعد از جراحی



-نقش خواب در متابولیسم و کنترل قند خون
بر اساس استاندارد های بهداشتی پرسنل درمانی باید به الگوی خواب و مدت زمان خواب بیمار مبتلا به دیابت توجه کنند. بر اساس شواهد موجود خواب بدون کیفیت، خواب کوتاه و یا خواب بسیار طولانی می تواند باعث اختلال در تنظیم قند خون شود.
2- پیش دیابت (Prediaetes)
توصیه برای غربالگری پیش دیابت: با انجام این توصیه ها میتوان افراد مبتلا به پیش دیابت را که ممکن است با اقدامات پیشگیرانه از بروز دیابت در آنها جلوگیری کرد، تشخیص داد.
بالغین زیر باید برای تشخیص پیش دیابت و یا دیابت مورد غربالگری قرار گیرند.
  • تمام افراد مبتلا به اضافه وزن یا چاقی (BMI>=25 و برای نژاد آسیایی با MI>=23) که دارای یک یا دو عامل خطر زیر باشند:
  • فامیل درجه یک افرد مبتلا به دیابت
  • نژادهای پر ریسک برای دیابت ( آفریقایی تبارها و آسیایی تبارها، لاتین تبارها ، بومیان آمریکا و  ساکنین جزایر اقیانوس آرام)
  • زنانی که قبلا مبتلا به GDM بوده اند
  • افراد با سابقه بیماری کرونر (CVD)
  • افراب مبتلا به پرفشاری خون (فرد مبتلا به فشار خون بیش از 90/140 باشد یا در حال مصرف داروی ضد فشار خون باشد)
  • افراد با HDL<35 یا TL>250
  • زنان مبتلا به PCOD
  • زندگی ساکت و فاقد فعالیت فیزیکی
  • تمام افرادمبتلا به بیماری های همراه با مقاومت به انسولین ( مانند چاقی شدید و Acanthosis nigrican)
  • تمام افراد با سن بیش از 45 سال
  • اگر آزمایشات طبیعی باشد، تست ها باید هر 3 سال یکبار تکرار شود (بر اساس نتایج آزمایشات اولیه ممکن است فاصله ها را کوتاهتر کرد)، مثلا در افراد مبتلا به پیش دیابت باید سالیانه آزمایش غربالگری دیابت انجام داد.


کودکان زیر بایذ برای تشخیص پیش دیابت و دیابت مورد غربالگری قرار بگیرند (افراد با سن کمتر یا مساوی 18 سال)
  • کودکان مبتلا به اضافه وزن
  • وجود سابقه خانوادگی دیابت نوع 2 در افراد فامیل درجه 1 و یا 2
  • نژادهای پر ریسک برای دیابت ( آسیایی تبار، لاتین تبار،آفریقایی تبار،بومیان امریکا و ساکنین جزایر اقیانوس آرام)
  • شواهدی دال بر مقاومت به انسولین و یا ابتلا به بیماری های همراه با مقاومت به انسولین (Acanthosis nigrican) ، پرفشاری خون، دیس لپیدمی، PCOD و یا سابقه ی IUGR وجودداشته باشد.
  • سابقه ی دیابت در مادروجود داشته باشد و  یا زمانی که کودک در رحم بوده، مادر مبتلا به GDM بوده است.
سن شروع غربالگی در کودکان 10 سالگی و یا شروع بلوغ (هر کدام زودتر برسد)
فاصله بین دو غربالگری مانند بزرگسالان 3 سال است



3- هیپوگلیسمی
تعریف جدید هیپوگلیسمی: تعریف هیپوگلیسمی بر اساس توصیه های گروه بین الملل مطالعه به شرح زیر است:
هیپوگلیسمی شدید کلینیکی عبارتست از کاهش قند خون به کمتر از 54 mg/dl و هیپوگلیسمی هشداری عبارتست از کاهشد قند خون به کمتر از 70 mg/dl





















4-   تغییرات در دیابت و حاملگی
توصیه های کلیدی در درمان زنان مبتلا به دیابت به شرح زیر است:
  • برای درمان دیابت در حاملگی باید از انسولین استفاده کرد. مطالعات مختلفی در مورد مفید بودن استفاده از متفورمین و گلی بوراید برای درمان دیابت حاملگی وجود دارد ولی باید توجه کرد که این داروها می تواند از جفت عبور کنند. در مورد اثرات طولانی مدت استفاده از این داروها در حاملگی اطلاعی در دست نیست.
  • توصیه های جدید در مورد زمان آزمایش قند خون بعد از زایمان در زنان مبتلا به GDM :بر اساس توصیه ADA زنان مبتلا به دیابت حاملگی باید بین هفته ی 4 تا 12 بعد از زایمان مورد آزمایش مجدد قند خون قرار گیرند. به طور معمول تمام زنانی که زایمان داشته اند باید 6 هفته بعد از زایمان مجدد به متخصص زایمان مراجعه کنند. در این ویزیت همزمان می توانند نتیجه  آزمایش قند خون بعد از زایمان را به متخصص مربوط ارائه دهد. اگر هنوز آزمایش انجام نداده باشد، در این مراجعه می تواند اهمیت انجام آزمایش برای وی یادآوری شود و آزمایش مربوط برای او نوشته شود.
5- نام گذاری و تقسیم بندی دیابت:

تقسیم بندی مراحل دیابت نوع 1: عوامل مختلف مجیطی و ژنتیکی می تواند باعث تخریب پیش رونده ی سلولهای بتای پانکراس و در نهایت بوجود آمدن دیابت نوع یک بشود.در تکوین دیابت نوع یک  سه مرحله قابل تشخیص است. برای اطلاع از این مراحل به جدول زیر دقت کنید:


 
 
 





















تغییرات جدید در فرم های دیابت مونوژنیک:
جزئیات جدیدی به فرم های دیابت تک ژنی اضافه شده است. برای اطلاع از این تغییرات به جدول زیر توجه کنید:















































6- تغییرات در رابطه با داروهای مورد استفاده در درمان دیابت
توصیه به مصرف ویتامین B12 در کسانی که از متفورمین  استفاده می کنند: بر اساس شواهد موجود مصرف طولانی مدت متفورمن می تواند باعث کمبود ویتامین B12 در بدن بشود. بر این اساس توصیه شده است به فواصل زمانی مشخص سطح ویتامین B12 در این بیماران اندازه گیری شود و در صورت لزوم درمان انجام شود.
توصیه های بر اساس نتایج مطالعات LEADER و EMPA-REG OUTCOME :بر اساس نتایج حاصل از دو مطالعه ی بزرگ فوق استفاده از ایمپاگلی فلوزین Empagliflozin و لیراگلوتاید Liraglutidee می تواند مرگ به علت بیماریهای قلبی غروقی و یا هر علت دیگر را در بیماران مبتلا به بیمار های قلبی – غروقی کاهش دهد.
در مورد داروهای دیگر : بر اساس مطالعات جدید استفاده ترکیبی از انسولین basal همراه با انسولین های سریع اثر و یا استفاده ی دوبار در روز انسولین های پره میکس، نسبت به استفاده ترکیبی از انسولین basal همراه با GLP1 receptor agonist برتری ندارند . بعلاوه مطالعات جدید نشان داده است که استفاده از انسولین basal  همراه با بولوس قبل از هر وعده غذا نسبت به استفاده از انسولین های پیش ترکیبی (پره میکس) 3 بار در روز قبل از هر وعده ی غذا برتری ندارد.


 
الگوریتم شروع انسولین