کلیات دیابت نوع یک
دیابت نوع۱ یکی از شایع‌ترین بیماری‌های مزمن کودکان است. علت این بیماری تخریب سلول‌های بتا پانکراس و در نتیجه از بین رفتن تولید انسولین در بدن است. غالباً در کودکان تظاهر می‌کند ولی در 25 درصد موارد شروع بیماری در بالغین است. شایع‌ترین نوع دیابت در کودکان است و در آمریکا 75 درصد موارد دیابت در افراد زیر 19 سال را تشکیل می‌دهد.
مقدمهدیابت نوع۱ یکی از شایع‌ترین بیماری‌های مزمن کودکان است. علت این بیماری تخریب سلول‌های بتا پانکراس و در نتیجه از بین رفتن تولید انسولین در بدن است. غالباً در کودکان تظاهر می‌کند ولی در 25 درصد موارد شروع بیماری در بالغین است. شایع‌ترین نوع دیابت در کودکان است و در آمریکا 75 درصد موارد دیابت در افراد زیر 19 سال را تشکیل می‌دهد.
همه‌گیرشناسی
میزان بروز این بیماری بر اساس منطقه جغرافیایی، سن، جنس، سابقه‌ی خانوادگی و نژاد متفاوت است.
تنوع جغرافیایی: در اروپا و چین هرچه از خط استوا دورتر شویم میزان بروز افزایش می‌یابد ولی این میزان تفاوت بر اساس دوری از استوا در آمریکا مشاهده نمی‌شود. زمانی که فردی از منطقه‌ی با شیوع کم به منطقه‌ی با شیوع زیاد مهاجرت می‌کند، میزان شیوع بر اساس کشور مقصد افزایش می‌یابد که نشان می‌دهد عوامل محیطی در میزان بروز بیماری دخالت دارند. بیشترین میزان بروز مربوط به کشور فنلاند با بروز 37 به ازای 100.000 نفر جمعیت زیر 15 سال و ساردینیا با میزان بروز 45 به ازای هر 100.000 نفر جمعیت زیر 15 سال است. این میزان بروز 400 برابر میزان بروز در کشورهایی مانند ونزوئلا و بعضی مناطق چین است که برابر 1 تا 5 مورد به ازای 1.000.000 نفر جمعیت زیر 15 سال است.
سن و جنس: بیشترین میزان بروز مربوط به دو گروه سنی 4 تا 6 سال و 10 تا 14 سالگی (مراحل اولیه بلوغ) است. 45 درصد موارد بروز مربوط به زیر 10 سال است.
با وجودی که غالب بیماری‌های خودایمنی در دختران شایع‌تر است ولی در مورد دیابت نوع یک تفاوتی بین دختر و پسر نیست.
افزایش بروز: میزان بروز دیابت نوع یک در مقیاس جهانی در حال افزایش است. این میزان افزایش در اروپا، خاورمیانه و استرالیا سالانه 2 تا 5 درصد است. علت این افزایش مشخص نیست. این افزایش عمدتاً در کودکان زیر 5 سال اتفاق می‌افتد. اگر این افزایش بروز به همین ترتیب ادامه یابد، در فاصله‌ی سال‌های 2005 تا 2020 میزان شیوع این بیماری در اطفال زیر 5 سال دو برابر خواهد شد.
عوامل خطر
عوامل ژنتیکی و محیطی در بروز بیماری دیابت نوع یک دخالت دارند.
عوامل ژنتیکی: میزان بروز این بیماری در فامیل درجه یک افراد مبتلا نسبت به دیگران بیشتر است.
- شانس بروز در افراد بدون سابقه‌ی خانوادگی 4.0 درصد است.
- شانس بروز در کودکان مادران مبتلا 1 تا 4 درصد است.
- شانس بروز در کودکان پدران مبتلا 3 تا 8 درصد است.
- شانس بروز در کودکان پدران و مادران مبتلا 30 درصد است.
- شانس بروز در برادران و خواهران کودک مبتلا 3 تا 6 درصد است.
- شانس بروز در کودکان دوقلوی غیر همسان، اگر یکی مبتلا باشد 8 درصد است.
- شانس بروز در دوقلوهای یکسان، اگر یکی مبتلا باشد 30 تا 50 درصد است.
- عفونت‌های ویروسی، به خصوص آنترویروس‌ها
- واکسن‌ها
- رژیم غذایی، بخصوص مصرف شیر گاو در ماه‌های اول تولد
- وضعیت اقتصادی و اجتماعی بهتر!
- چاقی
- کمبود ویتامین D
- عوامل مربوط به قبل از تولد مانند سن مادر، سابقه‌ی مسمومیت حاملگی، زردی نوزادی و وزن کم در زمان تولد
- تغییرات فصلی، میزان بروز بیماری در فصل‌های سرد سال نسبت به فصل‌های گرم بیشتر است. در بعضی مطالعات تغییرات فصلی در میزان بروز مشاهده نشده و در بعضی دیگر میزان بروز در فصل گرم بیشتر بوده است.
بیماری به سه صورت زیر تظاهر می‌کند:
- شروع به صورت کلاسیک
- شروع به صورت کتواسیدوز
- شروع به صورت بیماری فاقد علامت
1. پرنوشی: زمانی که قند خون به 180 میلی‌گرم و یا بیشتر برسد به صورت پر ادراری تظاهر می‌کند. دفع قند (گلوکز) در ادرار باعث از دست دادن مقدار زیادی آب و املاح می‌شود و در ابتدا کودکی که شب‌ها برای ادرار بیدار نمی‌شد، بیدارمی شود در مواردی شب ادراری به وجود می‌آید. حتی در مورد شدید کودک در روز هم خود را خیس می‌کند.
2. پرنوشی: پر ادراری باعث از دست دادن مقدار زیادی آب و املاح می‌شود و در نتیجه حس تشنگی در فرد تحریک می‌شود و بیمار از دست دادن آب بدن را با خوردن مقدار زیادی آب جبران می‌کند.
3. کاهش وزن: به علت از دست رفتن مقدار زیادی از آب بدن و همچنین دفع مقدار زیادی از گلوکز، وزن بیمار پیوسته کاهش می‌یابد. به علت کمبود انسولین مقدار زیادی از چربی‌های بدن و پروتئین‌ها تخریب می‌شود تا در کبد صرف ساخته شدن قند شود. این قندهای اضافی در ادرار دفع خواهد شد. در ابتدا اشتها افزایش می‌یابد و فرد با پرخوری جبران از دست دادن مایعات و گلوکز را می‌کند. ولی با پیشرفت بیماری میزان از دست دادن بسیار بیشتر از میزان خوردن می‌شود و در نتیجه وزن پیوسته کاهش می‌یابد. در موارد دیابت پیشرفته و درمان نشده انباشت مواد کتونی و افزایش اسمولالیتی خون باعث بی‌اشتهایی و حتی تهوع و استفراغ می‌شود که به کاهش وزن بیشتری می‌انجامد.
از تظاهرات دیگر می‌توان به عفونت‌های قارچی تناسلی واطراف مقعد بخصوص در دختران اشاره کرد.
همچنین افزایش قند خون، ممکن است به اختلالات انکساری عدسی چشم منجر شده و اختلال در دید به وجود آورد. این اختلال دید موقتی است و با درمان دیابت بهبود می‌یابد.
کتواسیدوز دیابتی: دومین فرم شایع تظاهر بیماری است. علائم در ابتدا مانند فرم کلاسیک ولی بسیار شدیدتر است. علاوه بر پرنوشی، پرادراری و کاهش وزن علایمی همانند استشمام بوی استون از دهان، خواب‌آلودگی و بی‌حالی شدید نیز دیده می‌شود.
دیابت نوع یک در 35 درصد موارد به صورت کتواسیدوز دیابتی تظاهر می‌کند. در کودکان زیر 6 سال و در جوامع با وضعیت اقتصادی اجتماعی پایین میزان بروز به صورت کتواسیدوز بیشتر است.
کودکان مبتلا به کتواسیدوز دیابتی حتماً باید در بیمارستان بستری شوند و مورد مداوا قرار بگیرند.
شروع به صورت فاقد علامت
دیابت نوع یک در شیرخواران نادر است و غالباً دیابت این گروه سنی نوع یک نیست و معمولاً به علت اختلالات ژنتیکی که منجر به کاهش تولید انسولین می‌شود به وجود می‌آید.
کودکان با سن پایین بسیار مستعد از دست رفتن زیادی آب بدن هستند زیرا قادر به بدست آوردن مایعات برای جبران نیستند. به عبارت دیگر وابسته به مادر خود هستند و چنانچه مادر موضوع پرادراری شیرخوار را زود متوجه نشود و در صدد جبران تشنگی بر نیاید آب زیادی را از دست می‌دهند. در کودکان بزرگ‌تر خودشان قادر به نوشیدن و به دست آوردن مایعات هستند و بنابراین، شانس از دست دادن آب به صورت شدیددر آنها کمتر است. به همین علت دیابت در کودکان زیر 6 سال بیشتر به صورت کتواسیدوز تظاهر می‌کند. در اطفال زیر 2 سال عفونت‌های قارچی ناحیه پوشک می‌تواند یکی از علایم بالا بودن قند خون باشد.
تشخیص دیابت نوع یک
تشخیص دیابت بر اساس یکی از 4 مورد زیر است:
1. قند پلاسمای ناشتا بیش یا مساوی 126 میلی‌گرم درصد در بیش از 2 بار آزمایش .ناشتا عبارتست از نخوردن غذا حداقل به مدت 8 ساعت.
2. قند خون در هر زمان از روز برابر یا بیش از 200 میلی‌گرم درصد در فردی که دارای علایم بیماری است.
3. قند خون برابر یا بیش از 200 میلی‌گرم درصد، 2 ساعت بعد از مصرف گلوکز به میزان g 75.1 به ازای هر کیلوگرم وزن (حداکثر 75 گرم). به این آزمایش تست تحمل گلوکزOGTT) ) گفته می‌شود.
تست تحمل گلوکز به ندرت در کودکان برای تشخیص دیابت نوع یک مورد استفاده قرار می‌گیرد زیرا غالباً میزان قند خون در این بیماران به صورت تصادفی بیش از 200 میلی‌گرم درصد است و نیاز به تست تحمل گلوکز وجود ندارد.
4. HbA1C بیش یا مساوی 5.6 درصد. از این تست غالباً برای تشخیص دیابت نوع 2 در بالغین استفاده می‌شود. باید توجه کرد HbA1C کمتر از 5.6 درصد تشخیص دیابت را کنار نمی‌گذارد. یعنی فرد ممکن است دیابتی باشد در عین حال HbA1C زیر 5.6 درصد داشته باشد.
وجود قند در ادرار (گلوکز اوری) به تنهایی ممکن است نشان‌دهنده دیابت نباشد. در زمانی که قند در ادرار مشاهده شود باید با آزمایش خون وجود بیماری دیابت را اثبات کرد. زیرا در بعضی بیماری‌های کلیوی اطفال، با قند خون طبیعی خون نیز ممکن است قند در ادرار مشاهده شود. بنابراین وجود قند در ادرار شک‌برانگیز است و اثباتی نیست.
دیابت نوع 1 یا 2؟
در دیابت نوع یک کمبود انسولین وجود دارد ولی در دیابت نوع 2، مقاومت به انسولین و کمبود نسبی انسولین وجود دارد.
افتراق این دو نوع دیابت بر اساس تاریخچه بیماری معاینات فیزیکی و نتایج آزمایشگاهی صورت می‌گیرد.
1. تظاهرات بالینی
- نسبت‌های بدنی: کودکان مبتلا به دیابت نوع 2 غالباً چاق هستند (BMI³95 بر اساس سن و جنس). ولی کودکان دیابت نوع یک غالباً چاق نیستند و سابقه‌ی کاهش وزن در هفته‌های اخیر را دارند. اگرچه در 25 درصد موارد کودکان مبتلا به دیابت نوع یک اضافه وزن دارند (BMI بین 85 تا 95 درصد بر اساس سن و جنس)
- سن: دیابت نوع 2 غالباً در کودکان بعد از شروع بلوغ تظاهر می‌کند ولی سن بروز دیابت نوع یک غالباً زیر 10 سال است. تقریباً تمام موارد دیابت نوع 2 در کودکان بالای 10 سال تظاهر می‌کند.
- مقاومت به انسولین: در مبتلایان به دیابت نوع 2 غالباً علایمی مانند آکانتوزیس نیکریکانس (وجود پوست ضخیم و سیاه رنگ) در پشت گردن، زیر گردن، زیر بغل، زیر پستان‌ها و در موارد شدید در کشاله ران، پرفشاری خون، اختلالات چربی‌های خون و تخمدان پلی کیستیک نیز دیده می‌شود. این علایم بسیار به ندرت در دیابت نوع یک دیده می‌شود. در امریکا در 50 تا 90 درصد موارد دیابت نوع 2 نوجوانان، اکانتوزیس تیگریکانس دیده می‌شود.
- سابقه‌ی خانوادگی: در دیابت نوع یک فقط در 10 درصد موارد سابقه خانوادگی وجود دارد در صورتی که در دیابت نوع 2 در 75 تا 90 درصد موارد سابقه خانوادگی این نوع دیابت وجود دارد.
- آنتی‌بادی‌ها: در دیابت نوع یک- آنتی‌بادی بر علیه سلول‌های بتا، گلوتامیک اسید دکربوکسیلات (GAD))، تیروزین فسفاتاز (IA2)، انسولین و ترانسپور ترزینک 8 (ZnT8) دیده می‌شود. اگرچه عدم وجود آنتی‌بادی‌های فوق تشخیص دیابت نوع یک را کنار نمی‌گذارد.
- اندازه‌گیری انسولین و C-peptide
اگر دیابت به علت تخریب سلول‌های بتا به وجود آید به آن نوع یک می‌گویند. اگر این تخریب به علت واکنش‌های ایمنی باشد به آن 1A و اگر در اثر عوامل دیگر به وجود آمده باشد به آن 1B می‌گویند.