دستورالعمل انجمن دیابت آمریکا برای مراقبت از بیماران نوع یک دیابت در سال 2021
دستورالعمل (گاید لاین) انجمن دیابت آمریکا بری مراقبت از بیماران نوع یک دیابت در سال 2021
مقدمهبرای درمان و مدیریت دیابت در کودکان و نوجوانان به سادگی نمی توان از اصولی که در درمان دیابت بالغین استفاده می شود پیروی کرد . اپیدمیولوژی ، پاتوفیزیولوژی ، ملاحظات مربوط به رشد و پاسخ به درمان در دیابت کودکان با دیابت بزرگسالان متفاوت است. در مراقبت های توصیه شده برای کودکان و نوجوانان مبتلا به دیابت نوع ۱ ، دیابت نوع ۲ و سایر اشکال دیابت کودکان نیز تفاوت هایی وجود دارد. این بخش ابتدا به مراقبت از کودکان و نوجوانان مبتلا به دیابت نوع ۱ و در بخش دوم به مراقبت از کودکان و نوجوانان مبتلا به دیابت نوع ۲ می پردازد. دیابت مونوژنیک ( شامل دیابت نوزادی ، MODY و دیابت مربوط به فیبروز کیستیک ، که اغلب در جوانان بوجود می آید در بخش تقسیم بندی دیابت مورد بحث قرار خواهد گرفت. سرانجام توصیه های لازم جهت انتقال از کلینیک دیابت کودکان و نوجوانان به بالغی مورد بررسی قرار می گیرد تا پیوستگی ارائه ی صحیح خدمات در این انتقال حفظ شود. با توجه به ماهیت تحقیقات بالینی در کودکان ، توصیه ها و دستورالعمل ها کمتر بر اساس شواهد کارآزمایی بالینی است.
دیابت نوع ۱
دیابت نوع ۱ رایج ترین شکل دیابت در کودکان و جوانان است ، اگرچه داده ها نشان می دهد که این نوع دیابت بخش عمده ای از موارد تشخیص داده شده در بزرگسالی را نیز تشکیل دهد. ارائه دهندگان خدمات به کودکان مبتلا به دیابت باید از جنبه های منحصر به کودکان و نوجوانان مانند تغییرات در حساسیت به انسولین در مراحل مختلف رشد جسمی و بلوغ جنسی ، توانایی مراقبت از خود ، نظارت در مراقبت از کودک مبتلا در محیط مدرسه ، آسیب پذیری مغزی در مواقع هیپوگلیسمی و یا هیپرگلیسمی ، و اثرات جانبی احتمالی متعاقب حملات کتواسیدوز DKA اطلاعات کافی داشته باشد.
مراقبت از کودکان مبتلا نیاز به همکاری چند بخشی دارد.
تغذیه درمانی
توصیه ها
۱- درمان اختصاصی تغذیه ای به صورت جداگانه برای کودکان و نوجوانان مبتلا به دیابت نوع ۱ به عنوان یک مولفه ی اساسی در برنامه درمانی کلی توصیه می شود.
۲- نظارت بر مصرف کربوهیدرات ، چه با شمارش کربوهیدرات و یا برآورد مبتنی بر تجربه ، کلید دستیابی به کنترل بهینه ی قند خون است.
۳- آموزش جامع تغذیه در هنگام تشخیص دیابت با بروزرسانی های سالانه ، توسط یک متخصص تغذیه دوره دیده ی خاص دیابت برای ارزیابی مقدار کالری مصرفی با در نظر گرفتن وضعیت وزن و عوامل خطر زای قلبی عروقی ضروری است.
ارائه ی رژیم غذایی باید فردی باشد: عادات خانوادگی ، ترجیحات غذایی ، نیازهای مذهبی یا فرهنگی ، وضعیت اقتصادی ، برنامه ها ، میزان فعالیت بدنی و سطح سواد باید در نظر گرفته شود. در هر ویزیت توسط متخصص تغذیه ی دوره دیده مواردی مانند ارزیابی مجدد تغییرات در تنظیمات غذایی در طول زمان ، میزان دسترسی به غذا ، رشد و نمو ، وزن و عوامل خطر زای قلبی عروقی در نظر گرفته شود. پیروی از رژیم غذایی صحیح باعث کنترل بهتر قند خون می شود.
فعالیت بدنی و ورزش
توصیه ها
۱- ورزش برای همه کودکان و نوجوانان مبتلا به دیابت نوع ۱ شامل ۶۰ دقیقه فعالیت هوازی با شدت متوسط تا شدید روزانه ، همراه با فعالیت های خاص تقویت عضلات و استخوان حداقل ۳ روز در هفته توصیه می شود.
۲- آموزش در مورد الگوهای تغییرات قند خون حین و بعد از ورزش ، که ممکن است شامل ابتدا افزایش قند خون گذرا و به دنبال آن افت قند خون باشد ، ضروری است. همچنین خانواده ها باید در مورد پیشگیری و درمان کاهش قند خون حین و بعد از ورزش آموزش ببینند ، از جمله اطمینان از اینکه بیماران قبل از ورزش سطح گلوکز ۹۰ تا ۲۵۰ میلی گرم در دسی لیتر داشته باشند و مواد قندی قبل ، حین و بعد از ورزش در دسترس باشد.
۳- بیماران باید در مورد راهکارهای پیشگیری و درمان کاهش قند خون در حین ورزش ، بعد از ورزش و یک شب بعد از ورزش آموزش ببینند ، که ممکن است شامل کاهش مقدار انسولین پیس از وعده غذایی ، میان وعده قبل از ورزش و در صورت لزوم بعد از ورزش ، کاهش دوزهای ا انسولین پایه ، افزایش مصرف کربوهیدرات ، خوردن میان وعده هنگام خواب و یا استفاده از نظارت مستمر بر قند خون است.
۴- آزمایش مکرر قند خون قبل ، حین و بعد از ورزش ، با یا بدون استفاده از کنترل مداوم قند ، برای جلوگیری ، تشخیص و درمان هیپوگلیسمی و هایپرگلیسمی ورزشی ضروری و مهم است.
ورزش به طور مثبتی بر سلامتی جسمی و روانی کودکان مبتلا به دیابت نوع ۱ تأثیر می گذارد. این تاثیرات مثبت عبارتند از افزایش حساسیت به انسولین ، تناسب اندام ، افزایش قدرت ، کنترل وزن ، تعامل اجتماعی ، بهبود خلق و خوی ، افزایش اعتماد به نفس و ایجاد عادت های سالم برای دوران بزرگسالی. ورزش می تواند هم باعث کاهش قند خون و هم افزایش قند خون شود.
در زیر به راهکارهای کاهش خطر افت قند خون و به حداقل رساندن هیپرگلیسمی با ورزش مراجعه کنید.
به طور کلی ، توصیه می شود که جوانان روزانه حداقل۶۰ دقیقه فعالیت هوازی با شدت متوسط (به عنوان مثال ، پیاده روی سریع ، رقص) تا شدید (به عنوان مثال ، دویدن ، پریدن با طناب) و تمرینات مقاومتی و انعطاف پذیری داشته باشند. اگرچه در کودکان غیر معمول است ، اما بیماران باید از نظر بیماری همراه یا عوارض دیابت که ممکن است شرکت در یک برنامه ورزشی را محدود کند ، ارزیابی شوند. از آنجا دیابت کنترل نشده و یا عدم استفاده ی صحیح از انسولین ممکن است باعث افزایش و بدتر شدن قند خون و افزایش ریسک بروز کتواسیدوز دیابتی در طی و یا بعد از ورزش شود پایش قند خون قبل ، حین و بعد از ورزش ضروری است. فعالیت شدید ورزش باید هنگامی که قند خون بیش از ۳۵۰ میلی گرم در دسی لیتر است یا کتونهای ادرار به طور متوسط و یا شدید افزایش یافته و یا سطح بتا هیدروکسی بوتیرات به بیش از ۱/۵ میلی مول در لیتر افزایش یافته به تعویق بیافتد. همچنین در زمانهای که سطح بتا هیدروکسی بوتیرات به بیش از ۰/۶ میلی مول در لیتر رسیده باشد نیز مراقب بود و احتیاط های لازم صورت گیرد.
پیشگیری و درمان کاهش قند خون همراه با فعالیت بدنی شامل کاهش انسولین پایه، کاهش انسولین وعده های غذایی ، مصرف میان وعده قبل از ورزش و یا افزایش مصرف غذا است. بیماران مبتلا به پمپ های انسولین می توانند میزان پایه را ۱۰ تا ۵۰ درصد یا بیشتر کاهش دهند و یا ۱ تا ۲ ساعت در حین ورزش آن را قطع کنند. کاهش میزان انسولین پایه یا دوزهای انسولین طولانی مدت به مقدار ۲۰ درصد می تواند از افت دیرهنگام قند خون بعد از ورزش جلوگیری کند. دسترسی به مواد قندی سریع اثر و کنترل مکرر قند خون قبل ، در حین و بعد از ورزش ایمنی با ورزش به حداکثر می رساند.
قند خون قبل از شروع فعالیت ورزشی باید بین ۹۰ تا ۲۵۰ میلی گرم در دسی لیتر باشد. همچنین کربوهدرات اضافی در طی و بعد از ورزش مصرف شود تا شانس هیپوگلیسمی کاهش یابد. مصرف ۱۰ تا ۱۵ گرم گربوهیدرات اضافی قبل و حین فعالیت های ورزشی هوازی خفیف تا متوسط به مدت ۳۰ تا ۶۰ دقیقه ، برای جلوگیری از کاهش قند خون کفایت می کند. بعد از تزریق انسولین بولوس و انجام فعالیت ورزشی مصرف ۰/۵ تا ۱ گرم گربوهیدرات با ازای هر کیلوگرم مزن بدن در ساعت از افت قند خون جلوگیری می کند.
علاوه بر این ، چاقی در کودکان و نوجوانان مبتلا به دیابت نوع ۱ مانند افراد بدون دیابت شایع است. معمولا در کودکان چاق عوامل خطر زای بیماریهای قلبی دیگری نیز همزمان وجود دارد. میزان شیوع چاقی در کودکان مبتلا به دیابت در اقلیت های مختلف قومی در ایالات متحده متفاوت است. بنابراین ، ارائه دهندگان مراقبت از دیابت باید وضعیت وزن را کنترل کرده و رژیم غذایی سالم ، ورزش و وزن سالم را به عنوان اجزای اصلی مراقبت از دیابت نوع ۱ کودکان تشویق کنند.
کنترل قند خون
توصیه ها
۱- در صورت امکان ، کودکان و نوجوانان مبتلا به دیابت نوع ۱ باید تحت رژیم های انسولینی شدید مانند تزریق روزانه چندگانه (MDI) یا تزریق مداوم زیر جلدی انسولی( CSII) درمان شوند.
۲- تمام كودكان و نوجوانان مبتلا به دیابت نوع ۱ باید میزان قند خون را چندین بار در روز كنترل كنند (حداكثر ۶ تا ۱۰ بار در روز با اندازه گیری مکرر با گلوکومتر یا CGM) ، از جمله قبل از وعده های غذایی و میان وعده ها ، هنگام خواب و در صورت نیاز در شرایط خاص مانند ورزش ، رانندگی یا وجود علائم افت قند خون.
۳- در صورت استفاده صحیح ، Real time CGM همراه با انسولین درمانی ابزاری مفید برای کاهش و یا حفظ سطح A1C و یا کاهش خطر هیپوگلیسمی است.
۴- در صورت استفاده صحیح ، intermittently scanned continuous glucose monitoring همراه با انسولین درمانی می تواند جایگزینی مناسب برای اندازه گیری مداوم قند خون توسط خود فرد باشد.
۵- ممکن است برای بهبود کنترل قند خون استفاده از سیستم های خودکار تزریق انسولین در نظر گرفته شود Automated insulin delivery systems.
۶- اهداف A1C به صورت فردی تعیین شود به مرور زمان ارزیابی مجدد شوند. A1C <7٪ برای بسیاری از کودکان مناسب است.
۷- اهداف كمتر سختگیرانه A1C مانند <7.5٪ ممكن است برای بیمارانی كه نمی توانند علائم افت قند خون را بیان كنند ، دچار افت های قند خون بی علامت می شوند، به انسولین های آنالوگ دسترسی ندارند، به فناوری پیشرفته تزریق انسولین دسترسی ندارند، دسترسی به CGM ندارند و قادر نیستند در روز چندین بار قند خون خود را اندازه بگیرندو یا دارای فاکتورهای غیر قند خونی هستند که A1C را افزایش می دهند مناسب باشد.
۸- حتی اهداف کمتر سختگیرانه A1C (مانند <8٪ ) ممکن است برای بیمارانی که سابقه افت قند خون شدید ، امید به زندگی محدود دارند یا مضرات درمان بیش از فواید دارند ، مناسب باشد.
۹- مقادیر A1C کمتر از ۶/۵ درصد را باید برای بیماران خاصی که بدون تجربه ی هیپوگلیسمی قادر به رسیدن به آن هستند، اثر منفی روی سلامت آنها نمی گذارد و بار مالی شدید برای خانواده ایجاد نمی کند و همچنین کسانی که دارای شرایط خاص هستند که طول عمر گلبول های قرمز کوتاه دارند و در نتیجه سطح A1C پایین تر است مانند هموگلوبینوپاتی ها در نظر گرفت .همچنین سطح مناسب A1C برای ماه عسل نیز باید زیر ۶/۵ در نظر گرفت .
۱۰- علاوه بر A1C، معیارهای موجود در CGM در ۱۴ روز اخیر و در دوره ی طولانی تر در کسانی که تغییرات قند خون وسیع تری دارند شامل مدت زمانی که قند خون در مقادیر توصیه شده بوده، زمانهای که کمتر از مقادیر توصیه شده بوده و زمانهای که بیش از مقادیر توصیه شده بوده است در ارزیابی میزان کنترل قند خون در نظر گرفت.
اساس استانداردهای فعلی درمان مناسب دیابت با حداقل افزایش قند خون را توصیه می کنند. در مطالعه ی DCCT با وجود اینکه کودکان کمتر از ۱۳ سال را شامل نمی شد ، نشان داد که رسیدن به قند خون نزدیک به نرمال در جوانان و سنین پایین به مراتب نسبت به بزرگسالان مشکل تر است. با این وجود امروزه با استفاده از رژیم های بازال بولوس، پمپ های انسولین ، کنترل مکرر قند خون ، تعیین اهداف مشخص در درمان و بهبود آموزش بیمار رسیدن به قند های نزدیک به نرمال بخصوص در خانواده های که والدین و کودک به صورت فعال در درمان مشارکت می کنند ممکن شده است. رسیدن به A1C پایین تر در کودکان و نوجوانان‌باعث بروز کمتر عوارض میکرو و ماکرو واسکولار و همچنین بهبود فعالین مغزی و حافظه می شود.
علاوه بر این ، دیابت نوع ۱ می تواند باعث اثرات مضر شناختی در کودکان و نوجوانان شود. بر رسی ها neuroimaging چنین تفاوتی را نشان داده و این یافته ها لزوم بیشتر در درمان شدید دیابت در کودکان را ضروری می کند. بر اساس مطالعات کتواسیدوز( DKA ) اثرات سوئی بر رشد و عملکرد مغز دارد. عوامل دیگر تشدید کننده ی اثرات سوئ بالا بودن قند خون روی مغز عبارتند از سن کم ، افت شدید قند خون در سن زیر ۶ سالگی و بالا بودن مزمن قند خون است.با این وجود امروزه با استفاده ی دقیق از روش ها درمانی جدید مانند استفاده از انسولین های آنالوگ سریع اثر و بلند اثر ، پیشرفت های تکنولوژی مانند (e.g., continuous glucose monitoring [CGM], sensor-augmented pump therapy with automatic low glucose suspend, and automated insulin delivery systems) و آموزش خود مدیریتی درمان، دستیابی به این مهم را با حداقل بروز هیپوگلیسمی ممکن کرده است.
در تعیین اهداف درمان دیابت به صورت فردی باید مزایای رسیدن به A1C پایین را با مضار احتمالی مانند خطر بروز هیپوگلیسمی و تاثرات احتمالی مغزی سبک و سنگین کرد. های فشرده در کودکان و جوانان داده های اخیر نشان داده است که برای رسیدن به A1C پایین با استفاده از انسولین ها و ابزارهای جدید خطر بروز هیپوگلیسمی نسبت به گذشته کمتر است. برخی مطالعات نشان داده است که خطر بروز هیپوگلیسمی بعد از رسیدن به یک آستانه ی مشخص A1C افزایش پیدا می کند ولی این آستانه از Confidence interval بسیار بالا و عریض برخوردار است که بیانگر تنوع زیاد این آستانه ی A1C است. در دوران ماه عسل حتی استانه ی A1C را می توان بسیار پایین تر در نظر گرفت. در درمان کودکان خردسال ( کوچکتر از ۶ سال ) كه اغلب قادر به تشخیص ، بیان و یا درمان افت قند خون نیستند ، توجه ویژه ای شود. با این حال ، داده ها نشان‌می دهد جتی در این کودکان رسیدن به اهداف A1C بدون افزایش خطر هیپوگلیسمی ممکن است. داده های اخیر نشان داده است که استفاده از CGM باعث کاهش A1C و افزایش زمان قند خون طبیعی در نوجوانان و بزرگسالان و کودکان کمتر از ۸ سال بدون افزایش ریسک هیپوگلیسمی می شود.
بین تعداد دفعات آزمایش قند خون و کنترل قند خون رابطه قوی وجود دارد . تمام کودکان و نوجوانان مبتلا به دیابت نوع ۱ باید میزان قند خون خود را چندین بار در روز توسط دستگاه قند سنج یا CGM کنترل کنند. در ایالات متحده استفاده از CGM در کودکان ۲ سال به بالا و اسکن متناوب CGM )(intermittently scanned CGM شده برای استفاده در کودکان بزرگتر از ۴ سال تایید شده است. معیارهای به دست آمده از اسکن CGM عبارتند از درصد زمانی که قند خون در محدوده هدف ، زیر دامنه هدف و بالاتر از محدوده هدف بوده است. در حالی که مطالعات نشان می دهد بین میزان زمان در محدوده هدف بودن قند و A1C رابطه وجود دارد ، هنوز میزان در هدف بودن مناسب برای کودکان مشخص نیست و مطالعات بیشتری لازم است.
مفاهیم کلیدی در تعیین اهداف درمان دیابت
۱- اهداف باید فردی باشند و ممکن است اهداف پایین تر بر اساس ارزیابی سود-ریسک منطقی باشند.
۲- اهداف قند خون باید در کودکان مبتلا به افت مکرر قند یا افت قند خون بدون آگاهی ( hypoglycemia unawareness ) بلاتر در نظر گرفته شود.
۳- اگر بین مقادیر قند قبل غذا و میزان A1C هماهنگی وجود نداشته باشد و یا در کودکانی که از روش بازال بولوس و یا پمپ استفاده می کنند برای ارزیابی دز مناسب قبل از وعده های غذایی قند بعد غذا اندازه گیری شود.
بیماریهای خود ایمنی
توصیه
بلافاصله پس از تشخیص دیابت نوع ۱ و در صورت بروز علائم ، بیمار را برای بیماریهای خود ایمنی دیگر بررسی کنید.
به دلیل افزایش فراوانی سایر بیماریهای خود ایمنی در دیابت نوع ۱ ، غربالگری برای اختلال عملکرد تیروئید و بیماری سلیاک باید در نظر گرفته شود. غربالگری دوره ای در افراد بدون علامت توصیه شده است ، اما فاصله زمانی مطلوب غربالگری مشخص نیست.
اگرچه سایر بیماریهای خود ایمنی مانند آدیسون، هپاتیت اتوایمیون، گاستریت اتوایمیون ، درماتو میوزیت و مایستنی گراویز در بیماران مبتلا به دیابت نوع ۱ نسبت به افراد سالم شیوع بیشتری دارد ولی به علت شیوع کم فقط زمانی مد نظر قرار گیرند که بیمار دارای علائم منتسب به این امراض را داشته باشد و گرنه غربالگری نیاز نیست. نسبت به سلیاک و تیروئید و بیماری سلیاک شایع است ، سایر بیماریهای خود ایمنی مانند بیماری آدیسون (نارسایی اولیه آدرنال) ، هپاتیت خود ایمنی ، ورم معده خود ایمنی ، درماتومیوزیت و میاستنی گراویس ، در جمعیت دیابت نوع 1 بیشتر از موارد جمعیت عمومی کودکان و باید همانطور که از نظر بالینی نشان داده شده ارزیابی و کنترل شود. علاوه بر این ، به نزدیکان بیماران باید از طریق مطالعات تحقیقاتی (به عنوان مثال ، TrialNet) برای تشخیص زودهنگام دیابت نوع ۱در مرحله ی پیش بالینی (مراحل ۱ و ۲) آزمایشات مربوط به آنتی بادی های جزایر ارائه شود.
بیماری تیرویید
توصیه ها
۱- پس از تشخیص دیابت نوع ۱ ، آزمایش آنتی بادی های ضد تیروئید پراکسیداز ( anti TPO ) و آنتی تیروگلوبولین ( anti Tg) انجام دهید.
۲- غلظت هورمون محرک تیروئید (TSH) را در هنگام تشخیص دیابت نوع ۱ در شرایط پایدار یا بلافاصله پس از کنترل قند خون اندازه گیری کنید. در صورت طبیعی بودن هر ۱ تا ۲ سال تکرار کنید. اگر بیمار دارای آنتی بادی ضد تیروئید مثبت است یا علائم یا نشانه هایی از اختلال عملکرد تیروئید ، تیرومگالی ، سرعت رشد غیرطبیعی یا اختلال غیرقابل توضیح در کنترل قند دارد فواصل بررسی را کوتاه تر کنید.
بیماری تیروئید خودایمنی شایع ترین اختلال خود ایمنی در مبتلایان به دیابت نوع ۱ است که در ۱۷ تا ۳۰٪ بیماران رخ می دهد. در زمان تشخیص ۲۵٪ از کودکان مبتلا به دیابت نوع ۱ دارای آنتی بادی تیروئید هستند، که وجود آنها پیش بینی کننده اختلال عملکرد تیروئید است - معمولاً کم کاری تیروئید در این بیماران دیده می شود اگرچه پرکاری تیروئید نیز در ۰/۵٪ بیماران مبتلا به دیابت نوع ۱ بوجود می آید. برای آنتی بادی های تیروئید ، یک مطالعه از سوئد نشان داد که آنتی بادی های ضد تیروئید ضد پراکسیداز (TPO ) نسبت به انتی بادی ضد تیروگلوبولین ( anti TG) پیش بینی بهتری از بروز بیماری تیروئید در آینده می دهند. اگر آزمایش های عملکرد تیروئید در زمان تشخیص انجام شوند تحت تأثیر افزایش قند خون قبلی ، کتوز یا کتواسیدوز ، کاهش وزن و غیره نتایج ممکن است گمراه کننده باشد (euthyroid sick syndrome) . بنابر این اگر این آزمایشات در شرایط بحرانی انجام شده و نتایج غیر طبیعی باشد باید زمانی که بیمار به شرایط پایدار رسید و قند خون کنترل شد تکرار شوند. کم کاری تحت بالینی تیروئید می تواند منجر به بروز هیپوگلیسمی علامتی و کاهش رشد کودک شود . پرکاری تیروئید متابولیسم گلوکز را تغییر می دهد و معمولاً باعث بدتر شدن کنترل قند خون می شود.
بیماری سلیاک
توصیه ها
۱- كودكان مبتلا به دیابت نوع ۱ را برای بیماری سلیاك با اندازه گیری آنتی بادی های ترانس گلوتامیناز بافتی IgA (tTG) ، با مستند سازی سطح طبیعی IgA سرم ، بلافاصله پس از تشخیص دیابت غربالگری کنید. در صورتی که بیمار IgA deficiency داشته باشد آنتی بادی ضد ترانس آمیناز بافتی از نوع IgG ( anti TG IgG) و آنتی گلیادین را اندازه گیری کنید.
۲- بعد از ۲ سال از تشخیص دیابت ، غربالگری را تکرار کنید و بعد از ۵ سال دوباره آن را انجام دهید . در کودکانی که علائم وابسته به سلیاک پیدا می کنند و با وابسته گان درجه ۱ مبتلا به سلیاک دارند غربالگری بیشتر تکرار کنید.
۳- برای مبتلایان به سلیاک برای درمان و جلوگیری از عوارض مربوطه رژیم غذایی فاقد گلوتن توصیه می شود. در این زمینه مشاوره با متخصص تغذیه ی دوره دیده برای دیابت و سلیاک ضروری است.
بیماری سلیاک نوعی بیماری خود ایمنی است که در مبتلایان به دیابت نوع ۱ در نقایسه با افراد سالم شیوع بیشتری دارد. ( شیوع در بیماران مبتلا به دیابت ۱.۶ تا ۱۶.۴٪ و در افراد سالم ۰/۳ تا ۱٪ است). بیماری سلیاک با پوکی استخوان ، کمبود آهن ، نارسایی رشد و افزایش احتمال بالقوه رتینوپاتی و آلبومینوریا رابطه دارد و وجود این موارد توصیه برای غربالگری این بیماری در دیابتی ها را توجیه می کند.
غربالگری بیماری سلیاك با اندازه گیری آنتی بادی های ترانس گلوتامیناز بافتی IgA (tTG) ، با مستند سازی سطح طبیعی IgA سرم ، بلافاصله پس از تشخیص دیابت انجام می شود. در صورتی که بیمار IgA deficiency داشته باشد آنتی بادی ضد ترانس آمیناز بافتی از نوع IgG ( anti tTG IgG) و آنتی گلیادین را اندازه گیری کنید. از آنجا که بیشتر موارد بیماری سلیاک در ۵ سال اول پس از تشخیص دیابت نوع ۱ تشخیص داده می شود ، غربالگری باید در زمان تشخیص ، در ۲
و سپس ۵ سال تکرار شود و در صورت بروز علائم مانند اختلال رشد و یا افزایش بروز هیپوگلیسمی تکرار گردد. .
اگرچه بیماری سلیاک بیش از ۱۰ سال پس از تشخیص دیابت نیز امکان وقوع دارد ولی اطلاعات کافی در مورد مدت زمان مناسب برای توالی غربالگری بعد از ۵ سال وجود ندارد. اندازه گیری آنتی بادی ترانس گلوتامیناز بافتی باید در سایر موارد در بیماران با علائم نشان دهنده بیماری سلیاک در نظر گرفته شود.
برای تأیید تشخیص ، نمونه برداری از روده کوچک در کودکان با آنتی بادی مثبت توصیه می شود. بر اساس دستورالعمل های اروپایی در مورد غربالگری بیماری سلیاک در کودکان (نه فقط کودکان مبتلا به دیابت نوع ۱ ) ، در کودکان علامت دار با تیتر آنتی بادی بالا (یعنی بیشتر از ۱۰ برابر بیشتر از حداکثر طبیعی) در صورتی که با تست های دیگر مانند antiendomyoseal antibody در یک نمونه ی جداگانه تایید شود بیوپسی ممکن است لازم نباشد. اینکه آیا استفاده از این روش برای کودکان بدون علامت در گروه های پرخطر مناسب است یا خیر هنوز پاسخ قطعی ندارد هرچند شواهد مثبت در این زمینه در حال افزایش است. همچنین توصیه می شود که در بیمارانی که بدون بیوپسی روده کوچک و فقط با تیتر آنتی بادیها تشخیص سلیاک داده می شود ، انواع HLA مرتبط با بیماری سلیاک بررسی شود. در کودکان علامت دار مبتلا به دیابت نوع ۱ و بیماری سلیاک تأیید شده ، رژیم های بدون گلوتن علائم و میزان افت قند خون را کاهش می دهند. محدودیت های چالش برانگیز رژیم غذایی مرتبط با ابتلا به دیابت نوع ۱ و بیماری سلیاک بار قابل توجهی را بر دوش افراد می گذارد. بنابراین ، نمونه برداری برای تأیید تشخیص بیماری سلیاک ، به ویژه در کودکان بدون علامت ، قبل از تشخیص بیماری سلیاک و تأیید تغییرات قابل توجه رژیم غذایی ، توصیه می شود. رژیم غذایی بدون گلوتن در بزرگسالان بدون علامت با آنتی بادی های مثبت تایید شده توسط نمونه برداری مفید بوده است.
مدیریت عوامل خطر بیماریهای قلبی عروقی
غربالگری فشار خون بالا
توصیه
۱- فشار خون باید در هر ویزیت معمول اندازه گیری شود. در کودکانی که مشخص شد که فشار خون بالا دارند (فشار خون سیستولیک یا فشار خون دیاستولیک صدک ۹۰ یا بالاتر برای سن ، جنس و قد یا در نوجوانان ۱۳ سال و بالاتر ، فشار خون سیستولیک ۱۲۰ تا ۱۲۹ میلی متر جیوه با فشار خون دیاستولیک کمتر از ۸۰ میلی متر جیوه) یا فشار خون بالا (فشار خون سیستولیک یا فشار خون دیاستولیک صدک ۹۵ برای سن ، جنس و قد یا ، در نوجوانان ۱۳ سال و بالاتر ، فشار خون سیستولیک بیش یا برابر ۱۳۰ میلی متر جیوه یا فشار خون دیاستولیک بیش یا برابر ۸۰ میلی متر جیوه) داشته باشند باید در ۳ ویزیت جداگانه اندازه گیری تکرار و تأیید شود.
درمان فشار خون بالا
توصیه ها
۱- درمان اولیه فشار خون بالا (فشار خون سیستولیک یا فشار خون دیاستولیک به طور مداوم بالای صدک ۹۰ برای سن ، جنس و قد یا برابر یا بیش از ۱۲۰/۸۰ میلی متر جیوه در نوجوانان ۱۳ سال و بالاتر ) شامل اصلاح رژیم غذایی ، افزایش ورزش و در صورت لزوم کاهش وزن. اگر فشار خون هدف در طی ۳ تا ۶ ماه از شروع مداخله در شیوه زندگی حاصل نشد ، باید درمان دارویی در نظر گرفته شود.
۲- علاوه بر اصلاح سبک زندگی ، درمان دارویی فشار خون بالا (فشار خون سیستولیک یا فشار خون دیاستولیک به طور مداوم ۹۵ درصد برای سن ، جنس و قد یا بیش یا برابر ۱۴۰/۹۰ میلی متر جیوه در نوجوانان ۱۳ سال و بیشتر) باید در نظر گرفته شود.
۳- مهار کننده های ACE یا مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسین باید برای درمان دارویی فشار خون بالا در کودکان و بزرگسالان در نظر گرفته شود. باید خطرات تراتوژنی این دارها به بیمار یادآوری شود.
۴- هدف درمان، کاهش فشار خون به طور طور مداوم به کمتر از صدک ۹۰ برای سن ، جنس و قد یا کمتر از ۱۲۰/۸۰ برای نوجوانان بیش یا برابر ۱۳ سال است.
اندازه گیری فشار خون باید با استفاده کاف با اندازه مناسب در حالی که کودک نشسته و آرام است انجام شود. فشار خون بالا باید حداقل در سه روز جداگانه تأیید شود. درمان به طور كلی با یك مهاركننده ACE آغاز می شود ، اما در صورت عدم تحمل بازدارنده ACE (مثلاً به دلیل سرفه) می توان از یك مسدود كننده گیرنده آنژیوتانسین استفاده كرد.
آزمایش چربی های خون
توصیه ها
۱- آزمایش اولیه لیپید باید هنگامی انجام شود که کنترل اولیه قند خون حاصل شود و سن بیمار ۲ سال یا بیشتر باشد. اگر کلسترول C-LDL اولیه کمتر یا مساوی ۱۰۰ میلی گرم در دسی لیتر باشد ، آزمایش بعدی باید در سن ۹ تا ۱۱ سالگی انجام شود. آزمایش اولیه شامل اندازه گیری non HDL-C در شرایط غیر ناشتا است. اگر بالا باشد باید در شرایط ناشتا مجدد تایید شود.
۲- اگر مقادیر کلسترول LDL-C در حد طبیعی کمتر از ۱۰۰ میلی گرم در دسی لیتر باشد در حد خطر پذیرفته شده باشد آزمایشات ۳ سال بعد تکرار شود.
درمان دیس لیپیدمی
توصیه ها
۱- در صورت غیر طبیعی بودن لیپیدها ، درمان اولیه باید شامل بهینه سازی کنترل قند خون و درمان تغذیه پزشکی شامل کاهش میزان کالری دریافتی از چربی ها به ۲۵ تا ۳۰٪ ، چربی اشباع به کمتر از ۷٪ ، کاهش کلسترول دریافتی روزانه به کمتر از ۲۰۰ میلی گرم، عدم استفاده از چربی های ترانس و استفاده از چربی ها با یک پیوند دوگانه monounsaturated fatty acid به میزان ۱۰٪ کالری مصرفی روزانه.
۲- بعد از سن ۱۰ سالگی در بیمارانی که علی رغم استفاده از رژیم غذایی و تغیر در شیوه ی زندگی ، همچنان دارای کلسترول LDL> ۱۶۰ میلی گرم در دسی لیتر و یا کلسترول LDL> ۱۳۰ میلی گرم در دسی لیتر به همراه یک یا چند عامل خطر بیماری قلبی عروقی دارند در نظر گرفته می شود. در مورد تاثیرات تراتوژنی این داروها باید هشدار لازم داده شود.
۴- هدف از درمان مقدار کاهش LDL-C به کمتر از ۱۰۰ میلی گرم در دسی لیتر است.
مطالعات مبتنی بر جمعیت تخمین می زند که ۱۴ تا ۴۵٪ کودکان مبتلا به دیابت نوع ۱ دارای دو یا چند عامل خطر بیماری قلبی عروقی آترواسکلروتیک (ASCVD) هستند ، و شیوع عوامل خطر بیماری های قلبی عروقی با افزایش سن افزایش می یابد و در میان اقلیت های نژادی / قومی ، دختران دارای عوامل خطر بیشتری نسبت به پسران هستند.
پاتوفیزیولوژی
روند تصلب شرایین از دوران کودکی آغاز می شود ، و اگرچه انتظار نمی رود ASCVD در دوران کودکی اتفاق بیفتد ، اما مشاهدات با استفاده از روش های مختلف نشان می دهد که جوانان مبتلا به دیابت نوع ۱ ممکن است در دهه اول تشخیص مبتلا به CVD تحت بالینی شوند. مطالعات مربوط به ضخامت اینتیمای درون کاروتید نتایج متناقضی را به همراه داشته است ( intima carotid thickness ).
غربالگری
دیابت باعث تسهیل و شتاب تصلب شرایین می شود. اندازه گیری لیپید در این بیماران به ارزیابی عوامل خطر کمک می کند و بخش مهمی از مبتلایان به چربی خون را شناسایی می کند. بنابراین ، غربالگری اولیه باید به زودی پس از تشخیص انجام شود. اگر نتایج اولیه طبیعی باشد ، غربالگری بعدی ممکن است در سن 9-11 سالگی که زمان پایدار شدن چربی های خون است انجام می شود .کودکان مبتلا به اختلال چربی اولیه (به عنوان مثال ، چربی خون خانوادگی) باید به یک متخصص چربی ارجاع شوند. سطح Non HDL-C به عنوان نشانگر قابل توجه در وقوع تصلب شرایین شناخته شده است . به نظر می رسد سطح Non HDL_C بیشتر از میزان کلسترول کل TC ، کلسترول LDL یا کلسترول HDL پیش بینی کننده ابتلا به دیس لیپیدمی مداوم و در نتیجه ، آترواسکلروز و حوادث آینده باشد. یک مزیت عمده Non HDL-C این است که می توان آن را به طور دقیق در حالت غیر ناشتا محاسبه کرد و بنابراین دستیابی به آن به عنوان عنوان آزمایش غربالگری عملی تر است. جوانان مبتلا به دیابت نوع ۱ شیوع بالایی از اختلالات چربی دارند.
حتی در صورت طبیعی بودن ، غربالگری باید در عرض ۳ سال تکرار شود ، زیرا کنترل قند خون و سایر عوامل خطر قلبی عروقی می توانند در دوران بلوغ به طرز چشمگیری تغییر کنند.
درمان
دستورالعمل های ( گاید لاین های ) مربوط به چربی در کودکان برخی از راهنمایی ها را در مورد کودکان مبتلا به دیابت نوع ۱ و دیس لیپیدمی ثانویه ارائه می دهد. با این حال ، مطالعات کمی در مورد اصلاح سطح چربی در کودکان مبتلا به دیابت نوع ۱ وجود دارد. یک دوره ۶ ماهه مشاوره رژیم غذایی باعث بهبود قابل توجهی در سطح چربی شد. به همین ترتیب ، یک آزمایش مداخله در سبک زندگی با ۶ ماه ورزش در نوجوانان ، بهبود سطح چربی را نشان داد. داده های حاصل از مطالعه ی SEARCH نشان می دهد که بهبود قند خون در طی یک دوره ۲ ساله باعث بهبود در چربی های خون می شود. با این حال ، بهبود قند خون به تنهایی لیپیدها را در جوانان مبتلا به دیابت نوع ۲ و دیس لیپیدمی طبیعی نخواهد کرد.
اگرچه داده های مداخله ای در کودکان کم است ، انجمن قلب آمریکا کودکان مبتلا به دیابت نوع ۱ را در بالاترین رده برای خطر قلبی عروقی طبقه بندی می کند و روشهای درمانی و دارویی را برای کسانی که سطح کلسترول LDL بالا دارند توصیه می کند. درمان اولیه باید با یک برنامه تغذیه ای باشد که چربی اشباع شده را به ۷ درصد کل کالری و کلسترول رژیم غذایی را به ۲۰۰ میلی گرم در روز محدود کند. اطلاعات حاصل از آزمایشات بالینی تصادفی RCT در کودکان از ۷ ماهگی نشان می دهد که این رژیم غذایی بی خطر است و با رشد و نمو طبیعی تداخل ندارد.
بی خطری طولانی مدت و پیامدهای قلبی عروقی استاتین درمانی برای کودکان مشخص نشده است. با این حال ، مطالعات بی خطری کوتاه مدت مانند آنچه در بزرگسالان دیده شده است و اثر در کاهش سطح کلسترول LDL-C در هایپرکلسترولمی خانوادگی یا چربی خون شدید ، بهبود عملکرد اندوتلیال و ایجاد بهبود ضخامت کاروتید Carotid intimal thickness را نشان داده است. مصرف استاتین ها برای بیماران کمتر از ۱۰ سال مورد تایید نشده است و به طور کلی نباید از درمان استاتین در کودکان دیابتی نوع ۱ قبل از ۱۰ سالگی استفاده شود. استاتین ها در بارداری منع مصرف دارند. بنابراین ، جلوگیری از بارداری های برنامه ریزی نشده از اهمیت فوق العاده ای برخوردار است. از مصرف استاتین در زنان در سنین باروری که از نظر جنسی فعال هستند و از روش پیشگیری از بارداری مطمئن استفاده نمی کنند اجتناب شود.
مصرف دخانیات
توصیه ها
۱- در ویزیت های اولیه و پیگیری دیابت از سابقه سیگار کشیدن سوال کنید.عدم استعمال دخانیات را در جوانان که سیگار نمی کشند و ترک سیگار را در کسانی که سیگار می کشند تشویق می کند.
۲- عدم استفاده از سیگار الکترونیکی باید تشویق شود .
اثرات سو سیگار در سلامتی با توجه به افزایش ریسک سرطان در آینده و خطر CVD به خوبی شناخته شده است. با وجود این ، میزان سیگار کشیدن در بین جوانان مبتلا به دیابت به طور قابل توجهی بالاتر از جوانان بدون دیابت است. در جوانان مبتلا به دیابت ، پرهیز از عوامل خطر اضافی بیماریهای قلبی و عروقی مهم است. سیگار کشیدن خطر بروز آلبومینوریا را افزایش می دهد. بنابراین ، جلوگیری از سیگار کشیدن برای جلوگیری از عوارض ریز عروقی و ماکروواسکولار مهم است. تشویق به عدم سیگار کشیدن ، از جمله سیگارهای الکترونیکی بخش مهمی از مراقبت های معمول دیابت است. با توجه به شواهد مربوط به مرگ ناشی از استفاده از سیگار الکترونیکی، به هیچ کس توصیه نمی شود که از سیگار الکترونیکی استفاده کند ، چه به عنوان راهی برای ترک استعمال دخانیات و چه به عنوان داروی تفریحی. در كودكان كوچكتر ، خطر در معرض قرار گفتن ثانویه به علت مصرف سیگار در محیط خانه توسط دیگران گوشزد شود.
درمان نفروپاتی
توصیه ها
47/13 هر زمان نسبت آلبومین به کراتینین ادرار ( میلی گرم/گرم ) در دو نمونه از سه نمونه ادرار در عرض ۶ ماه نشان بیانگر افزایش ۳۰ میلیگرم / گرم باشد نشان دهنده ی صدمه به کلیه ها و نفروپاتی است. ترجیحا باید از یک نمونه صبح گاهی ادرار استفاده شود تا اثر فعالیت بدنی و ورزش روی دفع پروتئین در نتیجه ی حاصل تاثیری نداشته باشد. اگر این نسبت به بیش از ۳۰ میلی گرم به گرم افزایش یابد باید علاوه ب. کنترل دقیق تر قند خون و فشار خون از یک مهار کننده ACE یا یک مسدود کننده گیرنده آنژیوتانسین برای درمان استفاده شود.
داده های۷۵۴۶ بیمار شرکت کننده زیر ۲۰ سال در کلینیک T1D Exchange اهمیت کنترل خوب قند خون و فشار خون ، به ویژه در بیماران با مدت زمان طولانی دیابت ، به منظور کاهش خطر بیماری کلیوی را ثابت می کند. داده ها همچنین بر اهمیت غربالگری معمول برای اطمینان از تشخیص به موقع و درمان به موقع آلبومینوریا تأکید می کنند. برآورد میزان فیلتراسیون گلومرولی (GFR) ، با استفاده از معادلات تخمین GFR با استفاده از کراتینین سرم ، قد ، سن و جنس، باید در ابتدا به عنوان پایه در نظر گرفته و محاسبه گردد و در مراجعات آتی بر اساس طول مدت دیابت ، وضعیت بالینی، سن و درمانهای دیگر مجدد محاسبه و نتایج مقایسه شود تا کاهش GFR زود تشخیص داده شود.
درمان نفروپاتی
توصیه ها
۱- در بیمارانی که حداقل ۵ یال از شروع دیابت آنها گذشته در شروع بلوغ و یا سن ۱۰ سالگی هر کدام زودتر برسد باید یرای تشخیص درگیری کلیه ها ( نفروپاتی) غربالگری شوند. برای این منظور از ادرار صبح گاهی استفاده می شود تا از از اثرات احتمالی ورزش و فعالیت بدنی روی نتایج حاصل جلوگری شود. هر زمان نسبت آلبومین به کراتینین ادرار ( میلی گرم/گرم ) در دو نمونه از سه نمونه ادرار در عرض ۶ ماه نشان بیانگر افزایش ۳۰ میلیگرم / گرم باشد نشان دهنده ی صدمه به کلیه ها و نفروپاتی است. اگر این نسبت به بیش از ۳۰ میلی گرم به گرم افزایش یابد باید علاوه ب. کنترل دقیق تر قند خون و فشار خون از یک مهار کننده ACE یا یک مسدود کننده گیرنده آنژیوتانسین برای درمان استفاده شود.
داده های۷۵۴۶ بیمار شرکت کننده زیر ۲۰ سال در کلینیک T1D Exchange اهمیت کنترل خوب قند خون و فشار خون ، به ویژه در بیماران با مدت زمان طولانی دیابت ، به منظور کاهش خطر بیماری کلیوی را ثابت می کند. داده ها همچنین بر اهمیت غربالگری معمول برای اطمینان از تشخیص به موقع و درمان به موقع آلبومینوریا تأکید می کنند. برآورد میزان فیلتراسیون گلومرولی (GFR) ، با استفاده از معادلات تخمین GFR با استفاده از کراتینین سرم ، قد ، سن و جنس، باید در ابتدا به عنوان پایه در نظر گرفته و محاسبه گردد و در مراجعات آتی بر اساس طول مدت دیابت ، وضعیت بالینی، سن و درمانهای دیگر مجدد محاسبه و نتایج مقایسه شود تا کاهش GFR زود تشخیص داده شود.
رتینوپاتی
توصیه ها
۱- اولین معاینه ی چشم با مرمکهای گشاد شده با دارو را باید هنگامی انجام داد که از شروع دیابت ۳ تا ۵ سال گذشته باشد و سن بیمار مساوی یا بیش از ۱۱ سال شده باشد و یا وارد بلوغ شده باشد( هر کدام زودتر برسد) .
۲- بعد از معاینه اولیه ، معاینه ی چشم هر دو سال تکرار شود. در افرادی که دیابت کنترل شده با HBA1C کمتر از ۸ دارند می توان معاینات را با فواصل هر ۴ سال تکرار نمود.
رتینوپاتی (مانند آلبومینوریا) معمولاً پس از شروع بلوغ و ۵ تا ۱۰ سال بعد از شروع دیابت شروع می شود و احتمال درگیری شبکیه از نوع تهدید کننده ی بینایی قبل از ۱۲ سالگی بسیار نادر است.
نوروپاتی
توصیه
۱- معاینه سالیانه پا در کسانی که حداقل ۵ سال سابقه ی دیابت دارند در ابتدای بلوغ یا در سنین ۱۰ سالگی ، هر کدام زودتر برسد شروع می شود .
نوروپاتی دیابتی به ندرت در کودکان قبل از بلوغ و یا ۱ تا ۲ سال بعد از شروع دیابت رخ می دهد. اگرچه داده ها حاکی از شیوع نوروپاتی محیطی دیستال در ۷٪ کودکان و نوجوانان مبتلا به دیابت نوع ۱ است و با عوامل خطر CVD ارتباط دارد. یک معاینه جامع پا شامل دیدن ، لمس شریان خلفی استخوان تیبیا و دورسالیس پدیس ، و معاینه ی propiorecrption ، vibration و احساس monofilament همراه با ارزیابی وجود درد نروپاتی است و باید سالیانه انجام شود. برای آموزش مراقبت از پاها در هر مراجعه پاها را باید معاینه کرد و اهمیت آن را برای کودکان یادآوری نمود.