توصیه های AACE و ACE برای درمان دیابت نوع 2 و الگوریتم پیشنهادی سال 2017
هدف از نوشتن این اگوریتم فراهم آوردن امکان عملی برای پزشکان درگیر در درمان دیابت با در نظر گرفتن خود بیمار، طیف عوارض ،عوامل خطر و استفاده از روش های مفید مبتنی بر شواهد است.
هدف از نوشتن این اگوریتم فراهم آوردن امکان عملی برای پزشکان درگیر در درمان دیابت با در نظر گرفتن خود بیمار، طیف عوارض ،عوامل خطر و استفاده از روش های مفید مبتنی بر شواهد است.کاملا مشخص شده است که تخریف پیش رونده ی سلول های بتای پانکراس بسیار زودتر از به وجود امدن علایم بیماری شروع می شود.در این مقاله، علاوه بر پیشنهاد بهترین روش ها برای درمان و جلوگیری از عوارض ، نگاه ویژه ای به چاقی و پره دیابت به عنوان عوامل خطر در به وجود آمدن دیابت و عوارض ماکروواسکولار شده است. بعلاوه در این الگوریتم توصیه های لازم برای کنترل پر فشاری خون و چربی ها به عنوان دو عامل بسیار مهم در به وجود آمدن عوارض قلبی و عروقی شده است. همچنین یک بخش ویژه به تصحیح روش های زندگی به عنوان راهی برای درمان دیابت، انواع مختلف چاقی ، داروهای مورد تأیید سازمان غذا و دارویی آمریکا (FDA) تا دسامبر 2016 برای درمان بیماری دیابت و پرفشاری خون اختصاص داده شده است.
در این الگوریتم مباحث زیر مورد توجه و بحث قرار گرفته است:
- درمان بر پایه اصلاح روش های زندگی
- چاقی
- پره دیابت (پیش دیابت)
- داروهای خوراکی کنتده ی قند خون و انسولین
- کنترل و درمان پرفشاری خون
- کنترل و درمان چربیهای خون
1- تصحیح روش های زندگی برای تمام مبتلایان به دیابت ضروری است. تمام عوامل موثر در درمان دیابت باید به طور مستمر در تصحیح روش های زندگی بیماران کوشش کنند. اگر چه اصلاح روش های زندگی نباید تیم درمان را از دارو درمانی که ممکن است در بدو تشخیص دیابت نیاز باشد غافل کند. از دارودرمانی نباید فقط در مواقع شکست تصحیح روش زندگی استفاده کرد ، بلکه ممکن است در همان بدو تشخیص دیابت ضروری باشد.
2- کاهش وزن باید در تمام مبتلایان به پره دیابت و دیابت با اضافه وزن مورد توجه قرار گیرد. برنامه های کاهش وزن عبارتند از : کاهش کالری دریافتی، افزایش فعالیت بدنی و تغییرات رفتاری . همچنین در صورت لزوم باید از داروهای مفبد مورد تایید در کاهش وزن هم زمان با درمان دیابت استفاده شود. باید در نظر داشت که چاقی یک بیماری مزمن است و درمان طولانی مدت نیاز دارد.
3- HbA1C هدف باید برا اساس عواملی مانند سن بیمار، امید به زندگی، بیماره های همراه، طول مدت دیابت، شانس افت شدید قند خون و عوارض هیپوگلیسمی، آگاهی فرد و علاقه به درمان تعیین شود. HbA1C کمتر از 6.5% ممکن است مد نظر قرار گیرد.
4- رسیدن به هدفهای کنترل قند ، بر اساس قند ناشتا و بعد از غذا که توسط خود بیمار در منزل انجام می شود (SMBG) ارزیابی می شود.
5- در انتخاب نوع داروی مورد استفاده علاوه بر بیمار خصوصیات دارویی باید مد نظر قرار گیرد.این خصوصیات عبارت اند از: میزان تأثیر بر قند خون، مکانیسم اثر دارو و شانس هیپوگلیسمی، شانس افزایش وزن، میزان تحمل پذیری توسط بیمار، سهولت در استفاده، قیمت ، شانس فزایش یا کاهش وزن و اطمینان از عدم تأثیر سوء روی قلب،کلیه ها و کبد
6- حداقل ریسک برای کاهش شدید قند خون (هیپوگلیسمی) در اولویت است.
7- حداقل ریسک برای افزایش وزن اولویت است.
8- اطمینان از عدم عوارض جانبی و افزایش وزن نسبت به قیمت دارو اولویت دارد.
9- در این الگوریتم انتخاب داروها بر اساس A1C اولیه توصیه شده است. در این الگوریتم نحوه انتخاب داروی اول و اضافه کردن دارو در مراحل بعدی مورد توجه قرار گرفته است ولی باید در انتخاب دارو به عوامل دیگر در فرد نیز توجه شود. ممکن است بسته به شرایط بیمار داروی دیگری انتخاب شود.
10- غالباً استفاده از چند دارو با مکانیسم های عمل مختلف نیاز است.
11- در درمان دیابت ، درمان پرفشاری خون و چربی های خون بسیار اهمیت دارد و همزمان انجام می شود.
12- در ابتدا باید هر 3 ماه درمان مورد ارزیابی قرار گیرد . هر زمان بیمار از نظر A1C ،آزمایش قند ها در منزل (SMBC) به صورت ناشتا و بعد از غذا ، میزان بروز کاهش قند خون (هیپوگلیسمی)، فشار خون ، چربیهای خون، عوارض جانبی شامل (افزایش وزن، احتباس آب و ورم اندام ها، عوارض کلیوی ،کبدی و قلبی)، بیماری های همراه، عوارض دیابت و اختلالات روانی همراه به شرایط پایدار برسد میتوان فاصله ی ویزیت ها را افزایش داد
13- روش درمان باید با حداکثر آسانی همراه باشد تا شانس انجام آنها توسط بیمار بیشتر باشد.
14- در این الگوریتم از داروهای مورد تأیید سازمان غذاو داروی آمریکا تا دسامبر 2016 استفاده شده است.
درمان بر اساس تصحیح شیوه ی زندگی:
عوامل کلیدی تصحیح شیوه ی زندگی عبارتند از: درمان تغذیه ای، افزایش فعالیت بدنی، خواب کافی و توقف کامل مصرف مواد دخانی.
تصحیح شیوه ی زندگی با تغدیه درمانی شروع می شود.
در تمام بیماران رسیدن به وزن ایده آل با توصیه به استتفاده از روغن های Polyunsaturated و Monosaturated و حداقل استفاده از چربی های اشیاع و ترانس توصیه می شود.
کاهش کالری دریافتی و کاهش وزن به میزان 5 تا 10 درصد توصیه می شود. مهمترین روش برای کاهش وزن، کاهش کالری دریافتی است . پزشک معالج و متخصص تغدیه باید در هر ویزیت اهمیت کاهش وزن و روش های آن را به بیمار یادآوری نماید.
استفاده از غذاهایی که باعث افزایش سلامتی و کاهش اختلالات متابولیک می شود تشویق شود . همچنین باید در برنامه ی غذای، هر غذا به طور خاص ، نحوه ی خرید از بقالی ها و غذا خوردن خارج منزل مورد بحث قرار گیرد.
بعلاوه غذاها با اندکس گلیسمی بالا و حاوی سوکروز محدود شود و به بیمار توصیه شود در صورت استفاده از این غذاها بر اساس شمارش کربوهیدارت انسولین اضافی تزریق نماید.
بعد از تغذیه افزایش فعالیت فیزیکی دارای اهمیت زیادی در کاهش وزن است. فعالیت فیزیکی منظم چه به صورت ایروبیک و با قدرتی باعث بهبود قند خون ،کاهش چربی ها و کاهش فشار خون می شود. همچنین فعالیت فیزیکی و ورزشی شانس زمین خوردن و شکستگی ها را کاهش و احساس سلامتی را افزایش می دهد. فعالیت فیزیکی مفید عبارتست از فعالیت فیزیکی به میزان حداقل 150 دقیقه در هفته با شدت متوسط تا شدید مانند دویدن(1.5 کیلومتر را در 15 تا 20 دقیقه برود) یا ورزش های قدرتی. هر نوع فعالیت فیزیکی باید به آرامی شروع شود و به مرور شدت و مدت آن افزایش یابد. استفاده از تکنولوژی هایی مانند قدم سنج و یا شتاب سنج در تشویق افراد به فعالیت فیزیکی بسیار مفید است. شروع فعالیت فیزیکی و ورزشی در مبتلایان به دیابت و افراد بسیار چاق و یا مبتلا به عوارض قلبی و عروقی باید ایتدا با ارزیابی سلامت فرد و میزان توان او در انجام فعالیت بدنی توصیه شود و در مواقعی که ممکن به سلامت فرد صدمه بزند از انجام آن پرهیز شود.
استراحت به میزان کافی برای نگهداری انرژی و افزایش سلامت ضروری است.
روزانه 7 ساعت خواب برای مبتلایان به دیابت توصیه می شود. خواب شب به میزان 6-9 ساعت باعث کاهش خطرات قلبی و عروقی و محدویت خواب باعث افزایش مقاومت به انسولین، پرفشاری خون، افزایش چربی های خون و افزایش سیتوکایین های التهابی می شود. چرت های روزانه که غالبا به علت اختلال خواب شبانه مانند sleep apnea بوجود می آید می تواند باعث افزایش تصادف و کاهش بازدهی شود. شایع ترین آپنه شبانه آپنه انسدادی (OSA) است. علت این پدیده بسته شدن مجاری تنفسی در خواب است. در این بیماری فرد در طول شب به علت انسداد مجاری تنفسی و نرسیدن اکسیژن به طور مکرر به طور ناخودآگاه بیدار می شود. خروپف می کند و در لحظاتی کلاً دچار توقف تنفس می شود. فرد مبتلا در طول شب صد ها بار به صورت ناخوداگاه بیدار می شود. این بیماری غالباً در مردان، افراد پیر و مبتلایان به چاقی شدید به وجود می آید.
بیماران مبتلا به (OSA) باید به متخصص مربوط جهت درمان ارجاع شوند.
در اصلاح شیوه ی زندگی، فرد مبتلا باید از طرف خانواده و دوستان مورد حمایت قرار گیرد. این بیماران باید تشویق به مشارکت در گروههایی که به همین منظور در شهر و پارک ها تشکیل شده اند بشوند.
آخرین توصیه برای تصحیح شیوه زندگی توقف کامل استفاده از مواد دخانی است.
در افرادی که قادر به توقف استفاده از دخانیات نیستند باید از روش های جایگزین درمان با نیکوتین توصیه شود.
چاقی
چاقی یک بیماری مزمن پیش رونده است که عوامل ژنتیکی، محیطی و رفتاری در به وجود امدن آ ن موثر هستند. کاهش وزن باید در تمام مبتلایان به دیابت و یا پره دیابت با اضافه وزن و چاقی مدنظر قرار گیرد.
کاهش وزن باعث کاهش قند، بهبود چربی ها، کاهش فشار خون، توقف و کاهش سرعت تبدیل پره دیابت به دیابت و همچنین کاهش فشار به مفاصل اندام تحتاانی می شود.
درگاید لاین AACE مراقبت از چاقی براساس یافته های مبتنی بر شواهد ، توصیه های لازم برای غربالگری و تشخیص ، ارزیابی کلینیکی، درجه بندی و روش های درمانی ارائه شده است.
در توصیه های AACE برخلاف روش های دیگر که فقط BMI مدنظر قرار گرفته است، عوارض مربوط به چاقی در تصمیم گیری درمان ،مبنای توجه قرا گرفته است و بیشترین سود درمانهای طبی و جراحی مربوط به کسانی است ک مبتلا به عوارض مربوط به چاقی هستند.
این بیماران عبارتند از کسانی که مبتلا به مقاومت به انسولین و عوارض کارویو متابولیک هستند و کسانی که مبتلا به عوارض بیومکانیکال مربوط به چاقی هستند. پزشک باید به جای توجه خاص به ( BMI) و توصیه درمانی بر اساس آن، بیمار را از نظر وجود عوامل خطر ، وجود و شدت عوارض مد نظر قرار دهدو تصمیم گیری برای درمان را بر اساس آن قراردهد.
هدف اولیه درمان چاقی جلوگیری از پیش رفت پره دیابت به دیابت و کاهش A1C در مبتلایان به دیابت است. بعلاوه کاهش چربی های خون و فشارخون نیز مدنظر است.
بیمار باید در هر مراجعه از نظر عوامل فوق معاینه و بررسی شود. در صورتیکه به اهداف نرسیده باشد شدت درمان کاهش وزن و یا روش انجام آن نغییر کند.
تغییر در شیوه زندگی باید در تمام بیماران مبتلا به اضافه وزن و چاقی مدنظر قرار گیرد و اگر فرد مبتلا به عوارض دیابت باشد اهمیت آن بیشتر می شود. مثلاً استفاده از داروهای کاهش وزن در مبتلایان به دیابت و عوارض آن از BMI≥27 توصیه می شودو در صورتیکه فرد مبتلا به عوارض نباشد از BMI≥30 توصیه می شود. از سال 2016 سازمان غذا داروی امریکا 8 دارو را برای کاهش وزن و درمان چاقی تایید کرده است:
داروهای
Diethyproprion ،Phendimetrazine و Phentermine برای استفاده کوتاه مدت (کمتر از 3 ماه)
و داروهای Orlistat , phentermine/Topiramale ER , Lorcaserin ,
Naltrexon ER /Bupropine ER , Liraqliutide 3 mg برای مصرف طولانی مدت تایید شده است. در بررسیهای کلینیکی، 5 دارودی که برای استفاده طولانی مدت تایید شده اند توانسته اند باعث کاهش وزن قابل توجه شوند ( Orlistat نسبت به دارو نما 2.9% و phentermine/Topiramate ER نسبت به دارو نما 9.7%).
این دارو ها باعث بهبود فشارخون و چربی های خون و جلوگیری از تبدیل پره دیابت به دیابت و بهبود قند خون و چربی های خون در مبتلایان به دیابت نوع 2 می شوند.
جراحی چاقی در بالغین با BMI≥35 و بیماری های همراه توصیه می شود.
پیش دیابت
پیش دیابت نشان دهنده ناتوانی سلولهای بتای بانکراس در فائق آمدن به مقاومت به انسولین است. غالبا همراه با اضافه وزن و چاقی است.
در حال حاضر مشخصات تشخیصی عبارتند از:
تست عملکرد نافص گلوکز Impaire Gucose Tolerance ،قند ناشتای غیر طبیعی و سندرم متابولیک
هر کدام از موارد فوق شانس بروز دیابت در آینده را 5 برابر می کند.
هدف اولیه درمان پره دیابت کاهش وزن است. کاهش وزن می تواند از طریق تغییر در شیوه زندگی ،دارو درمانی و جراحی و یا ترکیبی از اینها صورت می گیرد.
کاهش وزن باعث جلوگیری از پیشرفت پره دیابت به دیابت و بهبود پر فشاری خون و چربی های خون می شود. اگرچه کاهش وزن به صورت مستقیم باعث پیشگیری از تخریب سلولهای بتای نمی شود. اگر جراحی چاقی اندیکاسیون داشته باشد به طور موثری باعث جلوگیری از تبدیل پره دیابت به دیابت می شود.
هیچ نوع داروی ( نه داروهای کاهش وزن و نه داروهای درمان دیابت) از طرف سازمان غذا ودارو برای درمان پره دیابت مورد تایید قرار نگرفته اند. اگر چه داروهای مانند متفورمین و آکاربوز میزان بروزدیابت در مبتلایان پیش دیابت به دیابت را 25 تا 30 درصد کاهش می دهد. هر دو دارو به خوبی تحمل می شوند و فاقد عوارض جانبی قابل توجه هستند و به علاوه ممکن است اثرات قلبی عروقی مفید نیز داشته باشند.
بررسی های کلینیکی نشان داده است که داروهای گروه تیازولیدنیدیونها TZDs می تواند از پیشرفت پیش دیابت به دیابت به میزان 60 تا 70 درصد جلوگیری کند ولی این گروه از دارو ها دارای عوارض مختلفی هستند.
داروهای گروه تقلید کننده های گیرنده های شبه گلوکاگونی GLP-1 Receptor agonists به طور موثری باعث بهبود پره دیابت و جلوگیری از پیشرفت آن می شوند.
مثلا داروی لیراگلوتاید 3mg باعث طبیعی شدن قند خون در افراد مبتلا به پره دیابت و از تبدیل آن به دیابت جلوگیری می کند. با این وجود به علت عدم اطلاع از اثرات طولانی مدت گروه GLP-1 Receptor agonists و عوارض مختلف گروه TZDsاز این گروهها فقط می توان در بیمارانی که ریسک بالا برای به وجودآمدن دیابت دارند و روش های دیگر ناموفق بوده است استفاده کرد.
همانند دیابت ، پره دیابت نیز شانس اترواسکروز را افزایش می دهد. تغییر در شیوه ی زندگی این افراد و کنترل فشار خون بالا و چربی های خون ضروری است و شانس بروز AS را کاهش می دهد.
دارو درمانی در دیابت نوع 2
در رسیدن به A1C و قند خون هدف باید به سن، بیمارهای همراه و شانس افت شدید قندخون دقت و توجه شود. بر اساس توصیه AACE در اغلب بیماران مبتلا به دیابت رسیدن به A1C کمتر از 6,5% هدف درمان است. مگر بیمارانی که به علت شرایط خاص بیمار و شانس هیپوگلیسمی نتوان به این هدف رسید. در این گروه از بیماران هدف A1C بیش از 6.6%و غالبا زیر 8% است.
بر اساس مطالعات ADVANCE , A1C زیر 6.5% به میزان قابل توجهی در پیش گیری و جلوگیری از پیشرفت نروپاتی موثر است.
بر اساس مطالعه ی ACCORD کنترل شدید قند خون به میزان قابل توجهی شانس نروپاتی را کاهش می دهد.اگر چه در مطالعه ACCORD افراد میان سال و مسن مبتلا به دیابت که از قبل مبتلا به بیمار یهای قلبی عروقی بودند و یا ریسک بالای آن را داشتند ودر شروع مطالعه A1C بیش از 8.5% داشتند کنترل شدید قند خون{ کاهش A1C به کمتر از 6.5% } باعث افزایش مرگ و میر شد.
در مطالعه ACCORD مرگ و میر در کسانی افزایش یافت که علی رغم کنترل شدید A1C به زیر 7% کاهش نیافت.
در گروه درمان استاندارد با A1C بین 7 تا 8% منحنی مرگ و میر به صورت U درآمد.
مرگ و میر در A1C زیر 7% و بیش از 8% افزایش داشت.
برخلاف مطالعات فوق ،در مطالعه VADT که A1C بالاتری در گروه کنترل شدید مد نظر گرفته شده بود (1.5% کمتر از گروه استاندارد)
اختلافی بین مرگ و میر ناشی از حوادث عروقی و کل مرگ و میرها در یک بازه ی زمانی 5-6 ساله مشاهده نشد.
نروپاتی اتونوم کاردیوواسلولار می تواند به عنوان یک عامل پیش بینی کننده ریسک قلبی عروقی مورد استفاده قرار گیرد. بعلاوه وجود همزمان نروپاتی اتونوم کاردیوواسکولار و نروپاتی محیطی شانس مرگ و میر کاردیوواسکولار را افزایش می دهد (ODD ratio 4.5).
در یک بی گیری 10 ساله، کسانی که در
در مطالعه VADT در گروه کنترل شدید قرار داشته اند 17% نسبت به گروه کنترل، شانس حوادث قلبی عروقی کمتر داشته اند با این وجود مرگ و میر در هر دو گروه برابر بوده است.
شانس هیبوگلیسمی شدید در گروه کنترل شدید بسیار بالاتر است. در مطالعه ACCORD هیپوگلیسمی شدید به عنوان یکی از عوامل افزایش مرگ و میر در گروه کنترل شدید محسوب شده است.
اگر چه، hazord ratio برای مرگ ناشی از هیبوگلسمی برای گروه استاندارد بالاتر بوده است. با در نظر گرفتن مطالعات فوق میزان A1C و هدف کنترل قند خون باید بر اساس خود آن فرد تعیین شود. در بالغین که تازه مبتلا به دیابت شده اند و بیماری های کاردیوواسکولار ندارند،
A1C بین 6 تا6.5% اگر باعث هیپوگلیسمی های شدیدی و مکررو یا عوارض دیگر نشود، ممکن است به میزان قابل توجهی از عوارض میکروواسکولار و ماکروواسکولار در آینده جلوگیری کند. در بیماران مسن و کسانی که شانس هیپوگلیسمی بیشتر دارند باید A1C بالاتر هدف قرار گیرد. در بیمارانی که شانس هیپوگلیسمی شدید دارند، امید به زندگی کم است ، بیماری کلیوی پیش رفته دارند، قبلا به عوارض ماکروواسکولارمبتلا شده اند،
بیماریها شدید همراه دارند و یا مدت بسیار طولانی به دیابت مبتلا بوده اند و رسیدن به A1C پایین بسیار مشکل است، A1C بیش از 8% ممکن است مد نظر قرار گیرد. در این بیمارن کنترل قند خون به میزانی که علائمی مانند تشنگی زیاد، پر ادراری زیادو پر خوری زیاد باعث آزار بیمار نشود کفایت می کند.
بنابراین در انتخاب نوع دارو ، اهداف درمانی، سن بیمار، عوامل مختلف دیگر محدود کننده درمان و عوارض دارویی باید مد نظر قرار گیرد.
متفورمین: در استفاده از متفورمین شانس هیپوگلیسمی بسیار کم است. ممکن است باعث کاهش خفیف وزن شود . در دز درمانی 2000-2500 میلی گرم اثر کاهش دهنده ی قند مناسب دارد.
نسبت به سولفونیل اوره ها (SFUs) اثر بادوام تری دارد و نسبت به گروه (SFUs) اطمینان خاطری بیشتری در مورد اثرات روی دستگاه کاردیوواسکولار وجود دارد.
اخیرا FDA شرط استفاده از متفورمین در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی را تغییر داده است. قبلا در مردان با creatinine>1.5 mg/dl و در زنان با creatinine>1.4 mg/dl منع مصرف داشت ولی در حال حاضر تصمیم گیری در مورد استفاده از متفورمین بر اساس GFR است. متفورمین می تواند در بیمارانی که eGFR>30 ml/1.7 m2 به صورت پایداری دارند مورد استفاده قرار گیرد. ولی نباید در بیماران با eGFR<45 ml/1.7 m2 شروع شود.
در بیماران با GFR بین 45-30 کاهش دز مد نظر قرار گیرد. و در بیمارن با GFR کمتر از 30، به علت شانس به وجود آمدن لاکتیک اسیروز منع مصرف دارد.
متفورمین می تواند در16% بیماران باعث اختلال در جذب ویتامین B12 شود.کمبود ویتامین B12 باید مد نظر قرار گیرد و در صورت لزوم درمان شود.
تحریک کننده های گیرنده های GLP-1:این داروها باعث کاهش A1C ، کاهش وزن و کاهش فشار خون می شوند. شانس هیپوگلیسمی بسیار کم است. باعث کاهش تغییرات شدید قند بعد از غذا و قبل از غذا می شوند.
در بیمارانی که سابقه کارسیتومای مدولاری تیرویید در خود و یا خانواده دارند و یا کسانی که مبتلا به MEN-2 هستند منع مصرف دارند.
اکسناتاید Exenatide نباید در CRF<30 ml/107 m2 مصرف شود.
شواهدی در دست نیست که ثابت کند این گروه دارویی باعث پانکرانیت می شوند ولی باید در بیماران با سابقه ی پانکرانیت با احتیاط مصرف شوند.
این داروها باعث تاخیر در تخلیه معده می شوند. بنابراین در بیماران با فلج معده با احتیاط و دز بسیار پایین مصرف شوند.
مهار کننده های پمپ گلوکز- سدیم (SGLT-2) :این دارو ها باعث دفع گلوکز، کاهش وزن، کاهش فشار خون وکاهش A1C می شوند. در این خانواده ایمپاگلی فلوزین empagliflozin به طور قابل توجهی مرگ و میر به علت عوامل کاردیوواسکولار و تمام علل دیگررا کاهش داده و همچنین میزان بستری شدن بیماران به علت نارسایی قلبی را نیز کاهش داده است.
اخیرا این دارو تاییدیه FDA برای کاهش مرگ و میر کاردیوواسکولار را دریافت کرده است. این گروه دارویی باعث افزایش شانس عفونت های قارچی تناسلی و همچنین افزایش خفیف LDL-C می شوند. به علت خاصیت این داروها که نیاز به GFR بالا برای اعمال اثر دارند در GFR<45 اثر درمانی ناچیز دارد.
کاهش آب بدن و دهیدراسیون باعث کاهش فشار خون می شود. مطالعات کلینیکی نشان داده است که داروهای کاناگلی فلوزین Canaqliflozin و داپاگلی فلوزین Dapaqliflozin باعث افزایش شانس شکستگی استخوانها می شوند. همچنین مطالعات نشان داده است که این گروه داروها ممکن است باعث افزایش DKA در بیماران دیابت نوع یک و دو شوند. در این نوع DKA غالباً قند خون بسیار بالا نیست. بر اساس مطالعات موجود شانس کتواسیدوز دیابتی به دنبال مصرف این داروها بسیار ناچیز است و نیاز به تغییر lable دارو ندارد.
مهارکننده های DPP-4 (Dipeptidyl peptidase -4 inhibitors) :این داروها با مهار پپتیداز فوق باعث افزایش GLP-1 و آنکربتین های دیگر می شوند. این عمل باعث افزایش تولید انسولین وابسته به گلوکز و کاهش کلوکاگوی می شود. اثر کاهش دهنده گی این داروها روی A1C ناچیز است. اثر روی وزن ندارند و به صورت تنها یا ترکیب بامتفورمین، مهارکننده های SGLT-2 و TZDs در دسترس هستند.
شانس هیپوگلیسمی با این گروه دارویی بسیار کم است. غیر از لیناگلی پتین Linagliptin بقیه از کلیه ها دفع می شوند، بنابراین نیاز به تصحیح دز در نارسایی کلیوی دارند.
در بیماران با سابقه پانکراتیت با احتیاط مصرف شوند، اگر چه اثر علت و معلول مشاهده نشده است.
گروه TZDs: تنها گروه دارویی که باعث کاهش مقاومت به انسولین می شوند، خاصیت کاهندگی A1C بسیار بالا دارند، شانس هیپوگلیسمی بسیار کم و طول اثر طولانی دارند.
پیوگلوتازون Pioglutazone ممکن است اثرات کاردپوواسکولار مفید داشته باشد.
رسی گلوتازون Rosiglutazone اثرات کاردیواسلولار خنثی دارد. اثرات جانبی این دارو ها عبارتند از افزایش وزن،افزایش شانس شکستگی استخوان بخصوص بعد از یائسگی و مردان پیر ، خیز و ورم مزمن و نارسایی قلبی.
ارتباط احتمالی این داروها و سرطان مثانه رد شده است. عوارض دارویی در دز کمتر از 30 میلی گرم در روز پیوگلوتازون نادر است.
مهار کنند های الفا کلوکوزیداز (AGTs) . اثر کاهش دهنده گی این داروها روی قند خون وA1C ناچیز است.همچنین این داروها باعث هیپوگلیسمی نمی شوند.ممکن است اثرات مفیدی روی دستگاه کاردیوواسکولار داشته باشند.
عوارض این دارو ها (نفخ شکم، باد معده و اسهال) کاربرد آن ها را محدود کرده است. استفاده از این گروه در بیماران با نارسایی کلیه باید با احتیاط صورت گیرد.
تحریک کننده های ترشح انسولین (SFUs): اثر کاهندگی A1C این گروه بسیار زیاد است. باعث افزایش وزن و کاهش شدید قند خون (هیپوگلسیمی) می شوند.
بعد از انسولین بیشترین شانس کاهش شدید قند خون را دارند. در مقایسه با متفورمین که اثرات کاردیو واسکولار مفید دارد این خاصیت را ندارد و حتی ممکن است اثرات مضر داشته باشند. در این گروه گلی ناید ها اثرات کاهنده A1Cکمتر و شانس هیپوگلسیمی کمتر دارند.
کوله سولام Colesevelam: گیر اندازنده اسیدهای صفراوی است. خاصیت کاهندگی کمی دارد و باعث هیپوگلسیمی نمی شود و LDL خون را کاهش می دهد. به علت اثر ناچیز روی قند خون و A1C و عوارض گوارشی مانند یبوست و سوءهاضمه کاربرد کمی در درمان دیابت دارند. بعلاوه این دارو باعث افزایش تری گلسرید خون بخصوص در کسانی که قبلا تری گلسرید بالا داشته اند می شود.
تحریک کننده های گیرنده های دوپامین: در این گروه دوپامین اثر کمی در کاهش قند خون دارد و باعث هیپوگلسیمی نمی شود. عوارض این داروها عبارتند از تهوع، کاهش فشار خون واحساس ضف . در بیمارانی که داروهای آنتی سا یکوتیک مصرف می کنند منع مصرف دارد.
در بیمارانی که اخیرا مبتلا به دیابت خفیف شده اند و A1C آن ها کمتر از 7.5% است،درمان تک دارویی با متفورمین همراه با تغییر در شیوه زندگی توصیه می شود.
جایگزین های متفورمین عبارتند از اگونیست های گیرنده های GLP-1 ، مهار کننده های SGLT-2،مهارکننده های DPP-4 و TZDs. در بعضی بیماران می توان از AGIs و SFUs و گلی ناید ها به عنوان تک دارویی استفاده کرد.
اگر نیاز به داروی دوم باشد، باید متفورمین را به عنوان داروی زمینه ادامه داد. در بیمارانی که اولین بار دیابت آنها با A1C بیش از7.5% تظاهر میکند باید از دو دارو استفاده شود.در این گروه علاوه بر متفورمین از داروی دیگری باید استفاده شود. در بیمارانی که قادر به استفاده از متفورمین نباشند از دو دارویی که اثر تکمیلی دارند باید همزمان استفاده شود. افزودن داروی سوم تاثیر درمان را بسیار بالا می برد. اگرچه میزان تاثیر داروی سوم در این شرایط بسیار کمتر از زمانی است که از خود این دارو به عنوان خط اول و یا دوم درمان استفاه می شود. در بیمارانی که با A1C بیش از 9% تظاهر میکنند و دارای علائم هستند بهترین درمان برای شروع انسولین است و در بیمارانی که فاقد علائم هستند میتوان از دو دارو با حداکثر دز همزمان استفاده کرد. به مرور با کاهش قند خون دز دارو کاهش پیدا می کند.
تغییر در شیوه زندگی و کاهش وزن در بیماران با وزن بالا نباید فراموش شود.
شانس عوارض دارویی در بعضی بیماران به نسبت بالاتر است. اگرچه بسیاری از داروها مانند متفورمین، اگونیست های GLP-1 ،مهارکننده های SGLT-2 ، مهارکنند های DPP-4 و T2D شانس بسیار کمی برای هیپوگلیسمی دارند ولی اگر همزمان با تحریک کننده های ترشح انسولین مانند SUFs و یا انسولین مورد استفاده قرا گیرند شانس هیپوگلیسمی افزایش می یابد. در این موارد باید از دز پایین انسولین و یا SFUs استفاده شود.
استفاده از بعضی گروههای دارویی در بیماران کلیوی محدودیت دارد و دز دارو باید تصحیح شود. این داروها عبارتند از: متفورمین، اگونسیت های GLP-1 ،بعضی مهارکنند های DPP-4 ، مهار کننده های SGLT-2 ، AGIs و SFUs . بطور کلی در مان دیابت در بیماران کبدی خفیف تا متوسط نیاز به تغییر خاص دارویی ندارد ولی در موارد شدید شانس هیپوگلیسمی افزایش می یابد.
انسولین
انسولین قوی ترین کاهش دهنده قند خون است.اگرچه عوامل مختلفی در تصمیم شروع انسولین و انتخاب نوع آن دخالت دارند. این عوامل عبارتند از:
میزان اگاهی بیمار، عوارض قلبی عروقی و عوارض دیگر دیابت، سن بیمار، وضعیت کلی سلامت، شانس بروز هیپوگلیسمی و قیمت دارو
بیمارانی که همزمان از دو دارو استفاده می کنند و A1C بیش از 8% دارند و یا تاریخچه ی طولانی دیابت دارند به احتمال زیاد با افزودن داروی سوم کنترل نخواهد شد و نیاز به انسولین پیدا می کند. اگرچه افزودن آنالوگ های GlP-1 می تواند در کوتاه مدت باعث کاهش قند خون شود ولی غالباً نیاز به انسولین پیدا میکنند.
در این موارد افزودن تک دز انسولین به داروهای خوراکی مفید خواهد بود. دز دارو باید بر اساس قند بیمار تنظیم شود تا به هدف برسیم. مطالعات نشان داده است که اگربه بیمار آموزش کافی داده شود میزان موفقیت تنظیم دز توسط خود فرد با استفاده از SMBC به اندازه ی عوامل حرفه ای درمان دیابت موثر خواهد بود. انسولین های آنالوگ نسبت به انسولین NPH ارجح هستند زیرا با یک تک دز می توانند سطح انسولین را در عرض 24 ساعت نسبتا ثابت نگه دارند. اگرچه میزان تاثیر انسولین NPH و آنالوگ ها در کاهش A1C به یک میزان است و شانس هیپوگلیسمی با آنالوگ ها به مراتب کمتر است.
فرمولاسیون جدید انسولین های آنالوگ مانند کلارژین U300 (Glarqine U300) و دگلودک U100 و U200 (Deqludec U200 , U100) طولانی اثرتر و پایدارتر از فرمولاسیون Glarqine U100 و Detemir هستند.
مطالعات بالینی میزان مشابه کنترل قند خون این فرمولاسیون ها و کاهش میزان بروز هیپوگلیسمی نسبت به Glarqine U100 و Detemir را اثبات کرده اند.
در استفاده ازانسولین های ترکیبی Premixed نسبت به انسولین بازال و بازال-بولوس شانس هیپوگلیسمی بیشتر است و بیمار از انعطاف پذیری کمتری برخوردار است. با این وجود استفاده از این انسولین ها در بعضی بیماران می تواند مفید باشد.
در بیمارانی که با یک تک دز انسولین نتوان بیماری را کنترل کرد و به هدف رسید می توان از افزودن یک داروی ثانوی مانند اگونیست های GLP-1 ،مهار کننده های پمپ گلوکز- سدیم (SGLT-2) ، مهارکننده های DPP-4 (Dipeptiday peptidase -4 inhibitors) کمک گرفت.این داروها علاوه بر کاهش قند خون و کم بودن شانس هیپو گلیسمی ،از افزایش وزن نیز جلوگیری می کنند. بعلاوه آنکرتین ها (تحریک کننده های گیرنده های GLP-1) می توانند ترشح انسولین در پاسخ به غذا خوردن را افزایش دهند و در نتیجه از افزایش قند بعد از غذا جلوگیری کنند.افزودن این دارو ها به انسولین ممکن است باعث کاهش نیار به انسولین و در نتیجه دز انسولین شود.
در بیمارانی که علی رغم استفاده از انسولین بازال به تنهایی یا همراه با داروهای خوراکی قندکنترل نشودنیاز به افزودن انسولین های سریع الاثر قبل از وعده های غذایی دارند. در این موارد استفاده از انسولین های آنالوگ سریع اثر Lispro , Aspart و Glulisine و یا انسولین های استنشاقی نسبت به انسولین رگولار مفیدترند زیرا این انسولین ها سریع اثر می کنند و زودتر اثرشان از بین می رود، بنابراین شانس هیپوگلیسمی کمتر است. زمانی که نیاز روزانه انسولین بازال به بیش از 0.5 U/Kg رسید افزودن انسولین قبل از غذاها باید مد نظر قرار بگیرد. از این دز به بالاتر شانس هیپوگلیسمی افزایش می یابد بدون اینکه اثر مفیدی روی کاهش A1C به وجود می آید.
آسان ترین راه افزودن یک وعده انسولین قبل از بزرگترین وعده ی غذایی است و بعد در صورت لزوم افزودن انسولین به وعده های غذایی دیگر. مطالعات مفید بودن این روش افزودن انسولین برای کاهش A1C و کاهش ریسک هیپوگلیسمی را اثبات کرده است. روش بازال بولوس کامل، قابل انعطاف ترین روش درمان دیابت است و بیمار می تواند زمان تغذیه و میزان کربوهیدارت هر وعده غذا را انتخاب و بر اساس آن انسولین تزریق نماید. شانس افزایش وزن در این روش زیاد است.
استفاده از داروی پرام لینتاید Promlintide در روش های بازال-بولوس اندیکایسون دارد. از داردی پیوگلوتازون به میزان 15 تا 30 میلی گرم می توان هم زمان با انسولین استفاده کرد ولی شانس افزایش وزن زیاد می شود.
دلیل واضحی برای استفاده همزمان از SLUs و انسولین وجود ندارد ولی در صورت استفاده همزمان شانس افزایش وزن و هیپوگلیسمی افزایش می یابد. باید از بروز هیپوگلیسمی جلوگیری کرد. حدود 7 تا 15% بیمارانی که از انسولین استفاده می کنند، حداقل یک حمله هیپوگلیسمی را سالیانه تجربه می کنند و در 1 تا 2% موارد هیپوگلیسمی شدید است.
مطالعات بزرگ نشان داده است که در بیماران دیابت نوع 2 که یک یا چند بار قبلا به هیپوگلیسمی شدید مبتلا شده اند شانس مرگ 2 تا 4 برابر است. بر این اساس این فرضیه قوت گرفته است که هیپوگلیسمی می تواند علامت ریسک بالای مرگ باشد نه این که علت مرگ باشد.
به عبارت دیگری کسانی که شانس زیاد مرگ دارند هیپوگلیسمی پیدا می کنند نه اینکه که هیپوگلیسمی علت مرگ باشد.
بیمارانی که انسولین استفاده می کنند نسبت به سایر بیماران بیش از 1 تا 3 کیلوگرم افزایش وزن پیدا می کنند.
پرفشاری خون
فشارخون بالا در بیماران مبتلا به دیابت ریسک حوادث قلبی عروقی را افزایش میدهد. بر اساس پیشنهاد AACE میزان کنترل فشار خون در هر فرد می تواند متفاوت باشد و به طور کلی هدف درمان دراغلب بیماران فشارخونی،فشار خون کمتر از 130/80 است. در بیمارانی که مبتلا به عوارض مختلف و یادرکسانی که عوارض دارویی نشان می دهند هدف می تواند بالاتر در نظر گرفته شود، بالعکس در بیمارانی که بدون عوارض دارویی رسیدن به 120/80 ممکن باشد، هدف پایین تر از 130/80است.
در بیماران که شانس حوادث عروقی مغزی زیاد است هدف های پایین تر باید مد نظر باشد. بر اساس مطالعه ی ACCORD تفاوت معنا داری بین مرگ و میر قلبی عروقی و تمام علل دیگر مرگ بین کسانی که درمان استاندارد دریافت می کرده و فشار خون متوسط 133/71 داشته اند و کسانی که درمان شدید دریافت کرده اند و فشارخون متوسط 119/64 داشته اند مشاهده نشده است.
درمان شدید باعث کاهش استروک ومیکروالبومینوری می شود.این نوع درمان باعث افزایش دز و تعداد داروها و در نتیجه افزایش شانس عوارض دارویی شدید می شود. در مطالعه ACCORD کاهش فعالیت کلیه ها در گروه کنترل شدید مشاهده شده است.
نتایج زیر از یک مطالعه ی متاآنالیز در رابطه با درمان فشارخون در مبتلایان به دیابت به دست آمده است. کاهش فشارخون سیستولی به کمتر یا مساوی 135 باعث کاهش نفروباتی و کاهش مرگ به هر علت، نسبت به فشارخون سیتولی کمتر یا مساوی 145 می شود. در فشار خون سیتولی کمتر از 130استروک و نفروپاتی کاهش، حوادث قلبی تغییر نمی کند و عوارض شدید داروی( SAEs )به میزان 40% افزایش می یابد.
نغییر در شیوه زندگی به صورت زیر باعث کاهش فشارخون می شود.
کاهش وزن باعث کاهش فشار خون در بیماران T2DM می شود.
محدودیت در مصرف نمک در تمام بیماران مبتلا به فشار خون بالا توصیه می شود. مطالعات نشان داده است که مصرف کلرید پتاسیم باعث کاهش فشارخون در افراد غیر دیابتی می شود.
رژیم غذایی حاوی سدیم کم و پتاسیم بالا در کلیه بیماران مبتلا به دیابت و کلیه های سالم توصیه می شود.
مطالعات مختلف مفید بودن مصرف کم الکل در کاهش بیماری های قلبی، عروقی و مرگ و میر ناشی از آن را نشان داده است.
تاثیر مثبت ورزش در کاهش فشار خون افراد غیر دیابتی ثابت شده است.میزان تاثیر ورزش در کاهش فشار خون در افراد دیابتی ناچیز است، با این وجود افزایش فعالیت فیزیکی در این بیماران توصیه می شود.
غالبا بیماران مبتلا به T2DM و فشار خون بالا نیاز به درمان دارویی دارند . اولین قدم درمانی استفاده از مهارکننده های تبدیل آنژیوتانسین) ACEIs (، مهار کننده های گیرنده های آنژیوتانسین) ARBs (، مهارکننده های کانال کلسیم) CCBs (و تیاز یدها هستند.
انتخاب نوع دارو بر اساس عواملی مانند وجود البومینوری ، CVD ، نارسایی قلب، وضعیت Post MI ، قاره ، نژاد، تعداد قرص و قیممت دارو است.
داروی انتخابی برای کنترل فشارخون در بیماران مبتلا به دیابت ACEIs و ARBs ها هستند زیرا این داروها باعث کاهش سرعت پیشرفت نفروپاتی ، ورتینوباتی می شوند. در بیماران مبتلا به نارسایی قلب استفاده از بتابلاکر ها،در بیماران مبتلا به BPH استفاده از آلفا بلاکر ها، در مبتلایان به CAD از بتا بلاکرها و یا CCBs ممکن است سودمند باشد.
در بیماران با فشارخون بیش از150/100از دو دارو همزمان باید استفاده شود. استفاده همزمان از ARBs و ACEIs ها شانس نارسایی کلیه ها را 2 برابر و شانس هایپوگلیسمی را hفزایش می دهد و اثر سودمندی نخواهد داشت . لذا این ترکیب دارویی توصیه نمی شود.
لیپیدها:
در مقایسه با افراد سالم افراد مبتلا به T2DM شانس بسیار بالای برای ASCVD دارند. کنترل قند خون در پیشگیری از عوارض میکرواسکولار اهمیت دارد. همچنین در پیشگیری از عوارض ماکروواسکولار کنترل چربی های حائز اهمیت است. برای جلوگیری ASVCD و CAD درمان زودهنگام چربی های خون بسیار کمک کننده است. عواملی که در میزان هدف LDL-C مهم هستند عبارتند از: مصرف دخانیات ،پرفشاری خون ، HDL-C کمتر از 40 mg/dl ،سابقه ی خانوادگی CHD ، سن بیش با مساوی 45 سال در مردان و بیش یا مساوی 55 سال در زنان.
تشخیص T2D فرد را در گروه high و همزمان داشتن یک یا چند از عوامل خطر فرد را در گروه very high risk برای ASCVD قرار می دهد. علاوه بر هایپرگلیسمی بسیاری ازمبتلایان به T2D دارای سندروم مقاومت به انسولین هستند. مشخصات این سندروم، عوامل خطر دیگر بیماری های ASCVD هستند. این علایم عبارتند از فشارخون بالا، تری گلیسیرید بالا ، HDL-L پایین، APO-B بالا ، small dense LDL و عوامل التهابی. بیماران مبتلا به دیابت و سابقه ی ASCVD یا بیماران مزمن کلیوی درجه 3 یا 4 فرد را در گروه extreme risk قرار میدهند. تعیین شدت خطر risk classification در تعیین استراتژی درمان موثر است.
بنابراین بیماران مبتلا به دیابت به گروههای high risk و very high risk و extreme risk تقسیم بندی می شوند.
بر اساس توصیه ی AACE هدف پروفایل چربی در افراد مبتلا به دیابت به شرح جدول زیر است:
بر اساس یک متاآنالیز بیمارانی که LDL-C<50 mg/dl و non HDL-C<75mg/dl و APOB<50 mg/dl داشته اند کمترین حوادث ASCVD را داشته اند.
بر اساس مطالعه ی IMPROVE-IT که روی 18144 بیمار انجام شده است، در بیمارانی که یک حادثه coronary داشته اند، کاهش LDL-C≤53 mg/dl و Apo-B<70 بهترین پیش آگاهی را داشته است.
در بسیاری از مبتلایان به T2D پروفایل چربی با تغییر شیوه زندگی ( توقف استعمال دخانیات) افزایش فعالیت فیزیکی ، کاهش وزن و تغذیه سالم بهبود پیدا می کند.اگر چه در غالب بیماران مصرف دارو ضروری است.
استاتین ها Statines:اولین خط درمانی استفاده از استاتین های متوسط تا قوی است مگر آنکه منع مصرف داشته باشد. مطالعات و متاآنالیزهای مختلفف موثر بودن استاتین ها در کاهش حوادث کاردیوواسکولار و مرگ در بیماران T2D را نشان داده اند.اگر جه با شدیدترین درمانها با استاتین هنوز ریسک قابل توجهی برای بیماریهای قلبی عروقی در این بیمارنان باقی می ماند. اگر چه تشدید درمان با استاتین (یعنی استفاده از دوز بالا و با استفاده از دارو های با قدرت بالا) میتواند ذرات کلسترول آتروژن (به خصوص LDL-C) و ریسک حوادث قلبی عروقی (ASCVD) را بکاهد، هنوز هم عوامل خطری باقی خواهد ماند. بر اساس یافته های مطالعات مختلف، حتی اگر LDL-C به حداقل خود برسد (Percentile 20%)، non-HDL-C، apo B و LDL-P به تعداد ایده آل نخواهند نرسید. به علاوه عدم تحمل استاتین ها (معمولا عوارض ماهیچه ای) استفاده از آن ها در بعضی بیماران را محدود خواهد کرد. اگر با استاتین ها نتوان به سطح ایده آل چربی هایی مانند LDL-C، non-HDL-C، apo B و LDL-P رسید میتوان دارو های ضد لیپید زیر را به اسنانین ها اضافه کرد:
- آزتیمایب Ezetimibe: این دارو باعث مهار جذب کلسترول از روده، کاهش تولید شیلومیکرون، کاهش ذخیره کلسترول کبد، اقزایش گیرنده های LDL، کاهش apo-B، کاهش non-HDL-C، LDL-C و تری گلیسرید میشود. بر اساس مطالعه IMPROVE-IT، در بیمارانی که همزمان از Simvastatin و Ezetimibe در یک دوره 7 ساله استفاده میکرده اند (mean LDL-C: 54 mg/dl) در مقایسه با کسانی که فقط از Simvastatin استفاده میکرده اند (LDL-C: 70 mg/dl) ریسک نسبی برای بیماری ها ی قلبی عروقی (ASCVD) 6/4% کاهش نشان می دهد(P=0.016). فایده Ezetimibe منحصرا در زیر گروه مبتلایان دیابت که 27% جمعیت مورد مطالعه را تشکیل میدادند مشاهده شد و در این گروه ریسک بیماری ها قلبی عروقی (ASCVD) 14/4% کاهش داشت.(P=0.023)
- PCSK9 Inhibitors:آنتی بادی های مونوکلونال هستند که باعث مهار proprotein convertase subtilisin-hexin type 9 serine protease (PCSK9) می شوند. این ماده recyclinq گیرنده های LDL را افزایش می دهد.با مهار PCSK9 تعداد گیرنده های LDL افزایش می یابد و در نتیجه سطح LDL-C کاهش می یابد. این داروها اخیراً از طرف FDA برای درمان هایپرکلسترومی فاملیال ، هموزیگوت و هتروزیگوت و همچنین در درمان مبتلایان به ASCVD که نیاز به کاهش بیشتر LDL-C دارند تایید شده است.
- گیراندازنده های اسیدهای صفراوی BASs :در این گروه کوله سولام collesevelom، از طریق گیرانداختن اسیدهای صفراوی در روده باعث افزایش تولید اسیدهای صفراوی و در نتیجه کاهش سطح کلسترول کبدی و افزایش گیرنده های LDL می شود، در نتیجه LDL-C و non HDL-C ، APO-B و LDL-P کاهش و بعلاوه سطح قند خون نیز کاهش می یابد.سطح تولید کلسترول مقداری افزایش می یابد که با افزودن استاتین مهار می شود.این داروها ممکن است باعث افزایش تریگلیسیرید شوند.
زمانیکه به تنهایی استفاده می شوند تاتیر بسیار خوبی در بیماران مبتلا به ازدیاد non-HDL-C و HDL-C پایین دارند. در مطالعه ی ACCORD افزودن فیبرات به استاتین در بیمارانی که تری گلسیرید و HDL-C نرمال داشته اند تاثیر مثبتی در کاهش CVD نداشته است و در بیمارانی که ( HDL-C کمتر از 40mg/dl وTGبیشتر ,200 mg/dl ) باعث کاهش 25 تا 35% در بروز حوادث CVD شده است.
نیاسین niacin: نیاسین باعث کاهش APO-B ، LDL-C ، TG و افزایش HDL-C کلسترول می شود ( Dose dependent). درواقع قوی ترثن داروی ضد لپید موجود در بازار برای افزایش HDL-C است اگرچه تاثیر مثبت در کاهش حوادث کاردیوواسکولار ممکن است ارتباطی به افزایش HDL-C نداشته باشند. در دو مطالعه ای که در یک دوره 3 یا 4 ساله برای بررسی تاثیراستفاده از نیاسین در کاهش حوادث قلبی عروقی به علت افزایش HDL-C انجام شده تاثیر مثبتی مشاهده نشده است.
در مطالعات دیگر که مفید بودن نیاسین در CVD نشان داده شده از دز های بالاتر نیاسین استفاده شده است. در این مطالعات نتایج در زیرگروههای متفاوت با سطح LDL-C مختلف تفاووت داشته است. این نشان می دهد که تاثیرات محافظتی نیاسین روی دستگاه قلب و عروق از طریق کاهش LDL-C اعمال می شود نه افزایش HDL-C . میزان تاثیر نیاسین در افزایش قندخون بستگی به قند بازال بیمار قبل از درمان و وجود یا عدم وجود سندروم متابولیک دارد.
هرچه سطح قندخون بیمار در شروع درمان یا نیاسین بالاتر باشد و یا بیمار مبتلا به سندرم متابولیک باشد،میزان افزایش قند خون بیشتر است. بنابراین در بیماران پیش دیابت و یا مبتلایان به دیابت که از داروی کاهنده ی قند خون استفاده نمیکنند باید به میزان قند خون به دنبال استفاده از نیاسین توجه نمود.
مصرف ماهی و امگا 3:مصرف ماهی و امگا 3 باعث کاهش مرگ ، مرگ ناگهانی و CAD با مکانیسمی غیر از کاهش LDL-C می شوند. در یک مطالعه بزرگ در ژاپن مصرف دز بالای EPA (8.1 گرم در روز) همراه با استاتین باعث کاهش قابل توجه ای (19% ) در حوادث عروق کروناری در بیمارانی که کلسترول نوتال بالا داشته اند و کاهش 22% در بیماران مبتلا به قند ناشتای نافص Impaired fasting glucose و مبتلایان به T2D شده است. در بیمارانی که TG بیشتر از 150 mg/dl و HDL-C کمتر از 40 mg/dl داشته اند، درمان با EPA ریسک حوادث عروق کروناری را 53% کاهش داده است.
در مطالعات دیگر، مصرف دز های پایین امگا 3 ( 1گرم در روز) در بیمارانی که سطح TG کمتر از 200 mg/dl داشته اند بی فایده بوده است. مطالعات مروبط به استفاده از دز بالای امگا 3 ( 4گرم در روز) در بیمارانی که TG بیش از 200 mg/dl دارند در جریان است.
در مقایسه با قدرت استاتین ها (کاهش 30 تا 50% LDL-C )، داروهای مانند ازتیمایب، BASs ،فیبرات ها و نیاسین توانای کمی در کاهش LDL-C (7 تا 20 %) و کاهش ASCVD دارند. اگر این داروها به صورت ترکیبی در بیمارانی که قادر به استفاده از استاتین نیستند و یا به عنوان داروی کمکی در بیمارانی که با حداکثر دز استاتین در کنترل نیستند، استفاده شوند به مقدار بسیار زیادی سطح LDL-C را کاهش خواهند داد.
کاهش دهندهای TG مانند امگا 3 ، فیبرات ها و نیاسین باعث نمایان شدن کلسترول موجود در VLDL می شوند و با اضافه کردن استاتین می توان این کلسترول را کاهش داد.
مهار کننده های PCSK9 در بالغین مبتلا به هایپرکلسترمی فاملیان هتروزیگون و هموزیگون و مبتلایات به ASCVD که نیاز به اضافه شدن داروی دوم دارند مورد استفاده قرار می گیرند. این داروها در بیمارن دیابتی و یا مبتلایان به equivalent ASCVD مورد مصرف ندارند. اگر سطح TG بسیار بالا باشد (TG>500 mg/dl ) درمان را باید با رژیم غذای با چربی بسیار پایین ، کاهش مصرف کربوهیدرات های ساده و ترکیبی از فیبرات و امگاه 3 و یا نیاسبن برای پیشگیری از پانکراتیت شروع کرد.
